UTD fravigelsesformular og medicinsk historie

Fornavn *

Efternavn *

Email adresse *

Bekræft Email *

Student Køn *

Mand

Kvinde

Øvrige

Telefonnummer *

UTD-nummer (hvis kendt)

Vælg klasse *

Hvis andre klasser, skal du bemærke her.

Vælg instruktør

Instruktør-e-mail (hvis ukendt, skal du indtaste info@utdscubadiving.com) *

Bekræft Email *

Er du en certificeret dykker? *

Ja

Ingen

Hvis ja, hvilket agentur?

Hvis ja, hvilket niveau?

Hvis ja, hvor mange dyk?

Fortæl os lidt om din dykkerbaggrund, og hvorfor du tager dette kursus.

MEDICINSK HISTORIESektion. Jeg forstår, at hvis jeg svarer "ja" på et af de følgende spørgsmål, har jeg brug for en læges frigivelse for at dykke. Dette inkluderer din pool eller begrænsede vand-sessioner. *

Jeg forstår

Opførsel sundhedsmæssige problemer *

Ja

Ingen

klaustrofobi *

Ja

Ingen

Diabetes *

Ja

Ingen

Epilepsi *

Ja

Ingen

Agorafobi *

Ja

Ingen

Migrænehovedpine (diagnosticeret) *

Ja

Ingen

Problemer med øre og hørelse *

Ja

Ingen

Problemer med at udligne øretrykket *

Ja

Ingen

Sinusproblemer *

Ja

Ingen

Svær høfeber *

Ja

Ingen

Hjerteproblemer *

Ja

Ingen

High Blood Pressure *

Ja

Ingen

Hjerteoperation *

Ja

Ingen

Astma *

Ja

Ingen

Bronkitis *

Ja

Ingen

Tuberkulose *

Ja

Ingen

Åndedrætsproblemer *

Ja

Ingen

Tilbage Problemer *

Ja

Ingen

Ryg eller rygmarvskirurgi *

Ja

Ingen

brok *

Ja

Ingen

Seneste kirurgi *

Ja

Ingen

Graviditet eller mistænkt graviditet *

Ja

Ingen

Alvorlig bevægelsessyge *

Ja

Ingen

Alvorlig skade *

Ja

Ingen

Hepatitis *

Ja

Ingen

HIV-positiv *

Ja

Ingen

Narkotikaallergier *

Ja

Ingen

Alvorlig bevægelsessyge *

Ja

Ingen

Sår *

Ja

Ingen

Tager receptpligtig medicin bortset fra prævention *

Ja

Ingen

Hvis ja til medicin, bedes du oplyse:

Over 45 år og familiehistorie med hjertesygdom *

Ja

Ingen

Over 45 og røgtobak *

Ja

Ingen

Noter eller kommentarer

1. UTD's generelle frigivelse af ansvar og pagt om ikke at sagsøge for rekreative, tekniske og faste miljø SCUBA Diving, Zuba Diving og Snorkling. I betragtning af at give mig tilladelse til at deltage i SCUBA-dykning eller andre aktiviteter i vandet, herunder forberedelse til at gå ind i vandet, i vandet og efter vandaktiviteterne, erkender jeg HERRET, at SCUBA-DYKNING ER EN POTENTIELT FARLIG AKTIVITET og indebærer risikoen for alvorlig personskade og / eller død og / eller materielle skader. Jeg anerkender endvidere, at dykning med komprimeret luft indebærer visse risici og kvæstelser, der kan forekomme, som kræver behandling i et rekompressionskammer eller et andet anlæg, der kan kræve en stor rejseafstand. Jeg forstår, at de aktiviteter, som jeg deltager i, kan udføres på et sted, der er fjernt, enten ved tid eller afstand eller begge dele, fra et rekompressionskammer eller medicinske faciliteter. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

2. Jeg frigiver, fraskriver og afkaster dykkerlederen nævnt ovenfor, UTD Scuba Diving, LLC (alias Unified Team Diving, alias Public Safety Team Diving), og enhver af dens ejere, officerer, instruktører, agenter eller ansatte (udgivelserne ) FRA ALT ANSVAR TIL MYSELF tildeler mine personlige repræsentanter, arvinger og pårørende FOR NOGT OG ALT TAB ELLER SKADET, OG NOGEN KRAV ELLER KRAV DERFOR TIL PERSONSKAB TIL MIN PERSON ELLER EJENDOM ELLER RESULTAT I MIN DØD, NU OG UDVIKLIGE OPSTÅR ELLER FORBINDELSE MED MINE DELTAGELSE I SCUBA-DYKNING ELLER EVENTUELLE NÆRMÆSSIGE AKTIVITETER, HVAD SOM ER BLEVET FORHANDLET AF UDSLUTNINGEN ELLER ANDET. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

3. Jeg antager heri fuld ansvar for enhver risiko for legemsskade, dødsfald eller ejendomsskade, nu og for evigt, som skyldes ELLER FORBINDELSE MED MINE DELTAGELSE I SCUBA-DYKNING ELLER EVENTUELLE RELATEREDE AKTIVITETER, uanset om de er forudset eller uforudsete og om skyldes frigivelserne eller på anden måde. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

4. Jeg accepterer heri at skadesløs og gemme og fastholde HARMLESS frigivelser fra ethvert tab, ansvar, skade eller omkostninger, som nogen af dem måtte have, nu og for evigt, der opstår som følge af ELLER RELATERET TIL MIN DELTAGELSE I SCUBA DIVING ELLER NOGEN RELATEREDE AKTIVITETER, forårsaget af uagtsomhed af frigivelserne eller på anden måde. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

5. Jeg erkender heri, at skader, der modtages, kan blive sammensat eller forøget af forsømmelige redningsoperationer eller procedurer for frigivelser og accepterer, at denne aftale og frigivelse omfatter alle handlinger med uagtsomhed ved frigivelser, inkl. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

6. Jeg accepterer HERRIG IKKE at SUE eller på anden måde hævde noget krav mod nogen af frigivelserne for nogen skade eller skade, jeg måtte pådrage mig som følge af min deltagelse i SCUBA-dykning eller andre relaterede aktiviteter. Jeg forstår, at hvis jeg på trods af min aftale om ikke at sagsøge anlægge sag mod frigivelser for ethvert krav frigivet i henhold til denne aftale, har den fremherskende part i en sådan sag ret til at inddrive rimelige advokatsalærer og omkostninger. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

7. Jeg UNDERBYRER, at frigivelsen, der er inkluderet i denne aftale, er beregnet til at være så bred og inkluderende som tilladt i lovene i den provins eller stat, hvor aktiviteterne udføres, og at hvis en del af denne aftale og frigivelse holdes ugyldig, saldoen fortsætter i fuld retlig kraft og virkning. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

8. JEG ER HERVENDT ERKENDELSE Jeg har læst denne aftale, fuldt ud forstår dens vilkår, forstår at jeg har opgivet væsentlige rettigheder ved at underskrive den, er opmærksom på dens juridiske konsekvenser og har underskrevet den frit og frivilligt uden nogen tilskyndelse, forsikring eller garanti bliver gjort til mig og har til hensigt, at min underskrift er en fuldstændig og ubetinget frigivelse af alt ansvar i det største omfang, som loven tillader. Jeg forstår, at denne aftale repræsenterer hele aftalen mellem parterne om emnet heri og erstatter alle forudgående eller samtidige aftaler. Jeg forstår, at denne aftale ikke kan ændres mundtligt, og jeg er ikke afhængig af repræsentationer fremsat af andre end dem, der er anført i denne aftale. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

Jeg forstår, at denne aftale repræsenterer hele aftalen mellem parterne om emnet heri og erstatter alle forudgående eller samtidige aftaler. Jeg forstår, at denne aftale ikke kan ændres mundtligt, og jeg er ikke afhængig af repræsentationer fremsat af andre end dem, der er anført i denne aftale. Jeg accepterer ovenstående afsnit. *

PÅ MEGET MITT Frivilligt DIGITALT TILLADELSE, ER jeg enig i, at jeg fuldstændigt har læst og forstår dette dokument i sin enhed. Jeg forstår, at dette er en juridisk bindende kontrakt, der IKKE SKAL BLEVES OG ENIGES AT BINDES AF DET. *

Samtykke *

Ved at indsende dette dokument digitalt accepterer jeg dets vilkår og betingelser, og jeg erklærer, at jeg er over 18 år.

Jeg er under 18 år, og min forælder eller værge vil underskrive nedenfor.

Indsendelsesdato *

HVIS DELTAGER ER UNDER FYLDEN 18: Hvis deltageren er under 18 år, skal forælderen eller værgen UDSKRIVE OG UNDERSKRIVE denne aftale og acceptere at være lovligt bundet af den og desuden være juridisk ansvarlig for den mindre deltager, herunder at være ansvarlig for alle skader, kvæstelser eller dødsfald, der kan opstå som følge af den mindreåriges deltagelse i dykkeraktiviteter. Forælderen eller værgen accepterer herved at være fuldt ud ansvarlig over for de "Frigjorte parter" for enhver skade, skade eller død forårsaget af den mindreårige, herunder handlinger anlagt af den mindreårige, for enhver skade.