UTD-Verzicht und Anamneseformular

Vorname *

Nachname *

E-Mail-Adresse *

E-Mail erneut eingeben *

Geschlecht des Schülers *

Männlich

Weiblich

Andere

Telefonnummer *

UTD-Nummer (falls bekannt)

Wählen Sie Klasse *

Wenn andere Klasse, bitte hier beachten.

Wählen Sie Instructor

Instruktor-E-Mail (falls unbekannt, geben Sie info@utdscubadiving.com ein) *

E-Mail erneut eingeben *

Bist du ein zertifizierter Taucher? *

Ja

Nein

Wenn ja, welche Agentur?

Wenn ja, auf welchem Niveau?

Wenn ja, ungefähr wie viele Tauchgänge?

Bitte erzähle uns ein wenig über deinen Tauchhintergrund und warum du an diesem Kurs teilnimmst.

ABSCHNITT MEDIZINISCHE GESCHICHTE. Ich verstehe, dass ich, wenn ich eine der folgenden Fragen mit "Ja" beantworte, die Freigabe eines Arztes zum Tauchen benötige. Dies schließt Ihren Pool oder Sitzungen mit begrenztem Wasser ein. *

Ich verstehe

Geburtsdatum *

Verhalten Gesundheitsprobleme *

Ja

Nein

Klaustrophobie *

Ja

Nein

Diabetes *

Ja

Nein

Epilepsie *

Ja

Nein

Agoraphobie *

Ja

Nein

Migränekopfschmerzen (diagnostiziert) *

Ja

Nein

Ohren- und Hörprobleme *

Ja

Nein

Probleme beim Ausgleich des Ohrdrucks *

Ja

Nein

Probleme mit den Nebenhöhlen *

Ja

Nein

Schweres Heuschnupfen *

Ja

Nein

Herzprobleme *

Ja

Nein

Hoher Blutdruck *

Ja

Nein

Herzoperation *

Ja

Nein

Asthma *

Ja

Nein

Bronchitis *

Ja

Nein

Tuberkulose *

Ja

Nein

Atmungsprobleme *

Ja

Nein

Zurück Probleme *

Ja

Nein

Rücken- oder Wirbelsäulenchirurgie *

Ja

Nein

Hernie *

Ja

Nein

Neuere Chirurgie *

Ja

Nein

Schwangerschaft oder verdächtige Schwangerschaft *

Ja

Nein

Schwere Reisekrankheit *

Ja

Nein

Schwere Verletzung *

Ja

Nein

Hepatitis *

Ja

Nein

HIV-positiv *

Ja

Nein

Drogenallergien *

Ja

Nein

Schwere Reisekrankheit *

Ja

Nein

Geschwüre *

Ja

Nein

Andere verschreibungspflichtige Medikamente als Geburtenkontrolle einnehmen *

Ja

Nein

Wenn ja zu Medikamenten, bitte auflisten:

Über 45 und Familiengeschichte von Herzerkrankungen *

Ja

Nein

Über 45 und Rauchtabak *

Ja

Nein

Notizen oder Kommentare

1. Allgemeine Haftungsfreistellung von UTD und Verpflichtung, nicht für Freizeit-, technische und Overhead-Umgebungen zu klagen Tauchen, Tauchen und Schnorcheln. In Anbetracht der Erlaubnis, an Tauchen oder anderen Aktivitäten im Wasser teilzunehmen, einschließlich der Vorbereitung auf den Eintritt ins Wasser, in das Wasser und nach dem Wasser, erkenne ich hiermit an, dass Tauchen eine potenziell gefährliche Aktivität ist und das Risiko von schwere Verletzungen und / oder Tod und / oder Sachschäden. Ich erkenne ferner an, dass das Tauchen mit Druckluft bestimmte Risiken und Verletzungen mit sich bringt, die eine Behandlung in einer Rekompressionskammer oder einer anderen Einrichtung erfordern können, die möglicherweise eine große Entfernung erfordert. Ich verstehe, dass die Aktivitäten, an denen ich teilnehme, an einem Ort durchgeführt werden können, der entweder zeitlich oder entfernt oder beides von einer Rekompressionskammer oder medizinischen Einrichtungen entfernt ist. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

2. Ich entlasse, verzichte und entlade hiermit den oben genannten Tauchleiter, UTD Scuba Diving, LLC (auch bekannt als Unified Team Diving, auch bekannt als Public Safety Team Diving), und einen seiner Eigentümer, Offiziere, Ausbilder, Agenten oder Angestellten (die Veröffentlichungen) ) VON ALLER HAFTUNG ZU MIR, meinen persönlichen Vertretern, Beauftragten, Erben und Angehörigen FÜR JEGLICHE VERLUSTE ODER SCHÄDEN UND JEGLICHE ANSPRÜCHE ODER NACHFRAGEN, DIE DURCH VERLETZUNG MEINER PERSON ODER IMMOBILIEN ODER JETZT IN MEINEM TOD VERURSACHT WERDEN Für immer aus oder im Zusammenhang mit meiner Teilnahme am Tauchen oder anderen damit verbundenen Aktivitäten, ob durch die Nachlässigkeit der Freisetzungen oder auf andere Weise. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

3. Ich übernehme hiermit die volle Verantwortung für jedes Risiko von Körperverletzungen, Todesfällen oder Sachschäden, das sich jetzt und für immer aus oder im Zusammenhang mit meiner Teilnahme am Tauchen oder mit einer damit verbundenen Handlung ergibt, ob vorausgesehen oder unvorhergesehen und ob dies durch unvorhergesehene oder unvorhergesehene Handlungen verursacht wurde die Veröffentlichungen oder auf andere Weise. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

4. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, die Freisetzungen von jeglichen Verlusten, Haftungen, Schäden oder Kosten, die sich aus meiner Beteiligung am Tauchen oder an damit verbundenen Aktivitäten ergeben oder damit in Zusammenhang stehen, zu entschädigen und zu speichern und zu halten verursacht durch die Fahrlässigkeit der Veröffentlichungen oder auf andere Weise. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

5. Ich erkenne hiermit an, dass erlittene Verletzungen durch nachlässige Rettungsoperationen oder -verfahren der Freisetzungen zusammengesetzt oder erhöht werden können, und stimme zu, dass diese Vereinbarung und Freigabe sich auf alle fahrlässigen Handlungen durch Freigaben erstreckt, EINSCHLIESSLICH NEGLIGENTER RETTUNGSOPERATIONEN. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

6. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, keine Ansprüche gegen eine der Veröffentlichungen wegen einer Verletzung oder eines Schadens zu verklagen oder anderweitig geltend zu machen, die mir aufgrund meiner Teilnahme am Tauchen oder damit zusammenhängender Aktivitäten entstehen könnten. Ich verstehe, dass die vorherrschende Partei in einer solchen Klage berechtigt ist, angemessene Anwaltsgebühren und -kosten zurückzufordern, wenn ich ungeachtet meiner Vereinbarung, keine Klage zu erheben, gegen Releasees Klage wegen eines gemäß dieser Vereinbarung freigegebenen Anspruchs erhebe. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

7. Ich bestätige hiermit, dass die in dieser Vereinbarung enthaltene Veröffentlichung so umfassend und umfassend sein soll, wie es die Gesetze der Provinz oder des Staates, in dem die Aktivitäten durchgeführt werden, zulassen, und dass, wenn ein Teil dieser Vereinbarung und Veröffentlichung für ungültig erklärt wird, Der Restbetrag bleibt in voller Rechtskraft und Wirkung bestehen. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

8. Ich bestätige hiermit, dass ich diese Vereinbarung gelesen, ihre Bedingungen vollständig verstanden, verstanden habe, dass ich durch ihre Unterzeichnung wesentliche Rechte aufgegeben habe, mir ihrer rechtlichen Konsequenzen bewusst bin und sie frei und freiwillig ohne Aufforderung, Zusicherung oder Garantie unterzeichnet habe an mich gerichtet zu sein und meine Unterschrift als vollständige und bedingungslose Befreiung von jeglicher Haftung zu betrachten, soweit dies gesetzlich zulässig ist. Ich verstehe, dass diese Vereinbarung die gesamte Vereinbarung zwischen den Parteien in Bezug auf den Gegenstand dieser Vereinbarung darstellt und alle vorherigen oder gleichzeitigen Vereinbarungen ersetzt. Ich verstehe, dass diese Vereinbarung nicht mündlich geändert werden darf, und ich verlasse mich nicht auf Zusicherungen, die von anderen als den in dieser Vereinbarung dargelegten gemacht wurden. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

Ich verstehe, dass diese Vereinbarung die gesamte Vereinbarung zwischen den Parteien in Bezug auf den Gegenstand dieser Vereinbarung darstellt und alle vorherigen oder gleichzeitigen Vereinbarungen ersetzt. Ich verstehe, dass diese Vereinbarung nicht mündlich geändert werden darf, und ich verlasse mich nicht auf Zusicherungen, die von anderen als den in dieser Vereinbarung dargelegten gemacht wurden. Ich stimme dem obigen Absatz zu. *

Durch meine freiwillige digitale Einreichung stimme ich zu, dass ich dieses Dokument in seiner Gesamtheit vollständig gelesen und verstanden habe. Ich verstehe, dass dies ein rechtlich bindender Vertrag ist, nicht zu verklagen und damit einverstanden zu sein. *

Zustimmung *

Durch die digitale Einreichung dieses Dokuments akzeptiere ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und erkläre, dass ich über 18 Jahre alt bin.

Ich bin unter 18 Jahre alt und meine Eltern oder Erziehungsberechtigten werden unten unterschreiben.

Abgabetermin *

Wenn der Teilnehmer jünger als 18 Jahre ist: Wenn der Teilnehmer jünger als 18 Jahre ist, muss der Elternteil oder Erziehungsberechtigte diese Vereinbarung DRUCKEN UND UNTERZEICHNEN und sich damit einverstanden erklären, rechtlich daran gebunden zu sein und darüber hinaus rechtlich für den minderjährigen Teilnehmer verantwortlich zu sein, einschließlich des Seins verantwortlich für alle Schäden, Verletzungen oder Todesfälle, die durch die Teilnahme des Minderjährigen an Tauchaktivitäten entstehen können. Die Eltern oder Erziehungsberechtigten erklären sich hiermit einverstanden, gegenüber den „freigegebenen Parteien“ die volle Verantwortung für Schäden, Verletzungen oder Todesfälle zu tragen, die vom Minderjährigen verursacht wurden, einschließlich von Klagen des Minderjährigen, für jegliche Schäden.

UTD-Verzicht und Anamneseformular

UTD Tauchen