UTD-Verzicht und Anamneseformular

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Wenn andere Klasse, bitte hier beachten.

UTD Instructor*

UTD Instructor Email

UTD Dive Center

UTD DIve Center E-Mail

Wenn andere Tauchbasis, bitte beachten

Bist du ein zertifizierter Taucher?*

Ja
Nein
Ja, aber inaktiv

Wenn ja, welche Agentur?

Wenn ja, auf welchem Niveau?

Wenn ja, ungefähr wie viele Tauchgänge?

Bitte erzähle uns ein wenig über deinen Tauchhintergrund und warum du an diesem Kurs teilnimmst.

ABSCHNITT MEDIZINISCHE GESCHICHTE. Ich verstehe, dass ich, wenn ich eine der folgenden Fragen mit "Ja" beantworte, die Freigabe eines Arztes zum Tauchen benötige. Dies schließt Ihren Pool oder Sitzungen mit begrenztem Wasser ein.*

Ich verstehe

Geburtsdatum*

Verhalten Gesundheitsprobleme*

Ja
Nein

Klaustrophobie*

Ja
Nein

Diabetes*

Ja
Nein

Epilepsie*

Ja
Nein

Agoraphobie*

Ja
Nein

Migräne-Kopfschmerzen*

Ja
Nein

Ohren- und Hörprobleme*

Ja
Nein

Probleme beim Ausgleich des Ohrdrucks*

Ja
Nein

Probleme mit den Nebenhöhlen*

Ja
Nein

Schweres Heuschnupfen*

Ja
Nein

Herzprobleme*

Ja
Nein

Hoher Blutdruck*

Ja
Nein

Probleme beim Ausgleich des Ohrdrucks*

Ja
Nein

Herzoperation*

Ja
Nein

Asthma*

Ja
Nein

Bronchitis*

Ja
Nein

Tuberkulose*

Ja
Nein

Atmungsprobleme*

Ja
Nein

Zurück Probleme*

Ja
Nein

Rücken- oder Wirbelsäulenchirurgie*

Ja
Nein

Hernie*

Ja
Nein

Tuberkulose*

Ja
Nein

Neuere Chirurgie*

Ja
Nein

Schwangerschaft oder verdächtige Schwangerschaft*

Ja
Nein

Schwere Reisekrankheit*

Ja
Nein

Schwere Verletzung*

Ja
Nein

Hepatitis*

Ja
Nein

HIV-positiv*

Ja
Nein

Drogenallergien*

Ja
Nein

Schwere Reisekrankheit*

Ja
Nein

Geschwüre*

Ja
Nein

Andere verschreibungspflichtige Medikamente als Geburtenkontrolle einnehmen*

Ja
Nein

Wenn ja zu Medikamenten, bitte auflisten:

Über 45 und Familiengeschichte von Herzerkrankungen*

Ja
Nein

Über 45 und Tabak rauchen*

Ja
Nein

Notizen oder Kommentare

UTD Allgemeine Haftungsfreistellung und Verpflichtung, nicht für Freizeit-, technische und Overhead-Umgebungen zu klagen Tauchen, Tauchen und Schnorcheln.

In Anbetracht der Erlaubnis, an Tauchen oder anderen Aktivitäten im Wasser teilzunehmen, einschließlich der Vorbereitung auf den Eintritt ins Wasser, im Wasser und nach dem Wasser:

1. Ich erkenne hiermit an, dass Tauchen eine potenziell gefährliche Aktivität ist und das Risiko schwerer Verletzungen und / oder Tod und / oder Sachschäden birgt. Ich erkenne ferner an, dass das Tauchen mit Druckluft bestimmte Risiken und Verletzungen mit sich bringt, die eine Behandlung in einer Rekompressionskammer oder einer anderen Einrichtung erfordern, die möglicherweise eine große Entfernung erfordert. Ich verstehe, dass die Aktivitäten, an denen ich teilnehme, an einem Ort durchgeführt werden können, der entweder zeitlich oder distanziert oder beides von einer Rekompressionskammer oder medizinischen Einrichtungen entfernt ist. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

2. Ich entlasse, verzichte und entlade hiermit den oben genannten Tauchleiter UTD Scuba Diving, LLC (auch bekannt als Unified Team Diving, auch bekannt als Public Safety Team Diving) und einen seiner Eigentümer, Offiziere, Ausbilder, Agenten oder Angestellten (die Veröffentlichungen) ) VON ALLER HAFTUNG ZU MIR, meinen persönlichen Vertretern, Beauftragten, Erben und Angehörigen für jeglichen Verlust oder jede Beschädigung sowie für Ansprüche oder Forderungen, die aufgrund von Verletzungen meiner Person oder meines Eigentums oder aufgrund meines Todes, jetzt und in Folge, entstanden sind FÜR IMMER, ENTSTEHEND AUS ODER IM ZUSAMMENHANG MIT MEINER TEILNAHME AM TAUCHEN ODER JEGLICHEN VERWANDTEN AKTIVITÄTEN, OB DURCH DIE NEGLIGENZ DER FREIGABEN ODER ANDERWEITIG. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

3. Ich übernehme hiermit die volle Verantwortung für jedes Risiko von Körperverletzungen, Todesfällen oder Sachschäden, das sich jetzt und für immer aus oder im Zusammenhang mit meiner Teilnahme am Tauchen oder einer damit verbundenen Handlung ergibt, sei es aufgrund oder aufgrund unvorhergesehener oder unvorhergesehener Handlungen die Veröffentlichungen oder auf andere Weise. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

4. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, die Freisetzungen von jeglichen Verlusten, Haftungen, Schäden oder Kosten, die sich aus meiner Beteiligung am Tauchen oder in Bezug auf damit verbundene Aktivitäten ergeben oder damit in Zusammenhang stehen, zu entschädigen und zu speichern und zu halten verursacht durch die Fahrlässigkeit der Veröffentlichungen oder auf andere Weise. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

5. Ich erkenne hiermit an, dass erlittene Verletzungen durch nachlässige Rettungsoperationen oder -verfahren der Freisetzungen zusammengesetzt oder erhöht werden können, und stimme zu, dass diese Vereinbarung und Freigabe sich auf alle fahrlässigen Handlungen durch Freigaben erstreckt, EINSCHLIESSLICH NEGLIGENTER RETTUNGSOPERATIONEN. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

6. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, keine Ansprüche gegen eine der Veröffentlichungen wegen einer Verletzung oder eines Schadens zu verklagen oder anderweitig geltend zu machen, die mir aufgrund meiner Teilnahme am Tauchen oder damit zusammenhängender Aktivitäten entstehen könnten. Ich verstehe, dass die vorherrschende Partei in einer solchen Klage berechtigt ist, angemessene Anwaltsgebühren und -kosten zurückzufordern, wenn ich ungeachtet meiner Vereinbarung, keine Klage zu erheben, gegen Releasees Klage wegen eines nach dieser Vereinbarung freigegebenen Anspruchs erhebe. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

7. Ich bestätige hiermit, dass die in dieser Vereinbarung enthaltene Veröffentlichung so umfassend und umfassend sein soll, wie es die Gesetze der Provinz oder des Staates zulassen, in dem die Aktivitäten durchgeführt werden, und dass, wenn ein Teil dieser Vereinbarung und Veröffentlichung für ungültig erklärt wird, Der Restbetrag bleibt in voller Rechtskraft und Wirkung erhalten. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

8. Ich bestätige hiermit, dass ich diese Vereinbarung gelesen, ihre Bedingungen vollständig verstanden, verstanden habe, dass ich durch ihre Unterzeichnung wesentliche Rechte aufgegeben habe, mir ihrer rechtlichen Konsequenzen bewusst bin und sie frei und freiwillig ohne Aufforderung, Zusicherung oder Garantie unterzeichnet habe an mich gerichtet zu werden und meine Unterschrift als vollständige und bedingungslose Befreiung von jeglicher Haftung zu betrachten, soweit dies gesetzlich zulässig ist. Ich verstehe, dass diese Vereinbarung die gesamte Vereinbarung zwischen den Parteien in Bezug auf den Gegenstand dieser Vereinbarung darstellt und alle vorherigen oder gleichzeitigen Vereinbarungen ersetzt. Ich verstehe, dass diese Vereinbarung nicht mündlich geändert werden darf, und ich verlasse mich nicht auf Zusicherungen, die von anderen als den in dieser Vereinbarung dargelegten gemacht wurden. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

Ich verstehe, dass diese Vereinbarung die gesamte Vereinbarung zwischen den Parteien in Bezug auf den Gegenstand dieser Vereinbarung darstellt und alle vorherigen oder gleichzeitigen Vereinbarungen ersetzt. Ich verstehe, dass diese Vereinbarung nicht mündlich geändert werden darf, und ich verlasse mich nicht auf Zusicherungen, die von anderen als den in dieser Vereinbarung dargelegten gemacht wurden. Ich stimme dem obigen Absatz zu.*

Durch meine freiwillige digitale Einreichung stimme ich zu, dass ich dieses Dokument in seiner Gesamtheit vollständig gelesen und verstanden habe. Ich verstehe, dass dies ein rechtlich bindender Vertrag ist, nicht zu verklagen und damit einverstanden zu sein.

Digital unterschreiben und zustimmen, indem Sie den Namen unten drucken.*

Unterschreiben und datieren Sie nach dem Drucken das unten stehende gedruckte Formular.

Zustimmung

Durch die digitale Einreichung dieses Dokuments akzeptiere ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und erkläre, dass ich über 18 Jahre alt bin.

WENN DER TEILNEHMER UNTER 18 IST:

Wenn der Teilnehmer jünger als 18 Jahre ist, muss der Elternteil oder Erziehungsberechtigte diese Vereinbarung DRUCKEN UND UNTERZEICHNEN und sich damit einverstanden erklären, rechtlich daran gebunden zu sein und darüber hinaus rechtlich für den minderjährigen Teilnehmer verantwortlich zu sein, einschließlich der Verantwortung für alle Schäden, Verletzungen oder Todesfälle, die kann aufgrund der Teilnahme des Minderjährigen an Tauchaktivitäten auftreten. Die Eltern oder Erziehungsberechtigten erklären sich hiermit einverstanden, gegenüber den „freigegebenen Parteien“ die volle Verantwortung für Schäden, Verletzungen oder Todesfälle zu tragen, die vom Minderjährigen verursacht wurden, einschließlich von Klagen des Minderjährigen, für jegliche Schäden.

Unterschrift des Elternteils oder Erziehungsberechtigten

___________________________________________________________ Unterschrift des Elternteils oder Erziehungsberechtigten ___________________________________________________________ Datum

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UTD Allgemeine Haftungsfreistellung und Verpflichtung, nicht für Freizeit-, technische und Overhead-Umgebungen zu klagen Tauchen, Tauchen und Schnorcheln.

Durch meine freiwillige digitale Einreichung stimme ich zu, dass ich dieses Dokument in seiner Gesamtheit vollständig gelesen und verstanden habe. Ich verstehe, dass dies ein rechtlich bindender Vertrag ist, nicht zu verklagen und damit einverstanden zu sein.

WENN DER TEILNEHMER UNTER 18 IST:

Unterschrift des Elternteils oder Erziehungsberechtigten

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