Έντυπο Απαλλαγής και Ιατρικού Ιστορικού UTD

Ονομα μαθητή*

Όνομα Επίθετο

Φοιτητικό ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

εισάγετε το Email Επιβεβαίωση διεύθυνσης ηλεκτρονικού ταχυδρομείου

Φύλο σπουδαστών*

Άντρας
Γυναίκα

Φοιτητικό τηλέφωνο*

Διεύθυνση αλληλογραφίας μαθητή*

Οδός Διεύθυνση Γραμμής 2 Πόλη Κράτος / Επαρχία / Περιφέρεια Zip / Postal Code Χώρα

Αριθμός UTD φοιτητή (εάν είναι γνωστό)

Επιλέξτε τάξη*

Εάν υπάρχει άλλη τάξη, παρακαλώ σημειώστε εδώ.

Εκπαιδευτής UTD*

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο εκπαιδευτή UTD

Κέντρο καταδύσεων UTD

UTD DIve Center Email

Εάν άλλο κέντρο κατάδυσης, παρακαλούμε σημειώστε

Είστε πιστοποιημένος δύτης;*

Ναι
Οχι
Ναι, αλλά ανενεργό

Εάν ναι, ποια εταιρεία;

Εάν ναι, ποιο επίπεδο;

Εάν ναι, περίπου πόσες καταδύσεις;

Πείτε μας λίγα λόγια για το ιστορικό σας κατάδυσης και γιατί παρακολουθείτε αυτό το μάθημα.

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΣΤΟΡΙΑΣ. Καταλαβαίνω ότι αν απαντήσω "ναι" σε οποιαδήποτε από τις ακόλουθες ερωτήσεις, θα χρειαστεί την απελευθέρωση ενός γιατρού για να βουτήξω. Αυτό περιλαμβάνει την πισίνα σας ή περιορισμένες συνεδρίες νερού.*

καταλαβαίνω

Ημερομηνία γεννήσεως*

Προβλήματα υγείας συμπεριφοράς*

Ναι
Οχι

Κλειστοφοβία*

Ναι
Οχι

Διαβήτης*

Ναι
Οχι

Επιληψία*

Ναι
Οχι

Αγοραφοβία*

Ναι
Οχι

Ημικρανία Πονοκέφαλοι*

Ναι
Οχι

Προβλήματα στο αυτί και στην ακοή*

Ναι
Οχι

Πρόβλημα εξίσωσης της πίεσης του αυτιού*

Ναι
Οχι

Sinus Προβλήματα*

Ναι
Οχι

Σοβαρό Hay Fever*

Ναι
Οχι

Καρδιακό πρόβλημα*

Ναι
Οχι

Υψηλή αρτηριακή πίεση*

Ναι
Οχι

Πρόβλημα εξίσωσης της πίεσης του αυτιού*

Ναι
Οχι

Εγχείρηση καρδιάς*

Ναι
Οχι

Άσθμα*

Ναι
Οχι

Βρογχίτιδα*

Ναι
Οχι

Φυματίωση*

Ναι
Οχι

Αναπνευστικά προβλήματα*

Ναι
Οχι

Προβλήματα στην πλάτη*

Ναι
Οχι

Χειρουργική πλάτης ή σπονδυλικής στήλης*

Ναι
Οχι

Χέρνια*

Ναι
Οχι

Φυματίωση*

Ναι
Οχι

Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση*

Ναι
Οχι

Εγκυμοσύνη ή ύποπτος Εγκυμοσύνη*

Ναι
Οχι

Σοβαρή ασθένεια κίνησης*

Ναι
Οχι

Σοβαρός τραυματισμός*

Ναι
Οχι

Ηπατίτιδα*

Ναι
Οχι

Θετικό για τον ιό HIV*

Ναι
Οχι

Αλλεργίες στα ναρκωτικά*

Ναι
Οχι

Σοβαρή ασθένεια κίνησης*

Ναι
Οχι

Έλκη*

Ναι
Οχι

Λήψη συνταγογραφούμενου φαρμάκου εκτός από τον έλεγχο των γεννήσεων*

Ναι
Οχι

Εάν ναι στη φαρμακευτική αγωγή, παρακαλούμε αναφέρετε:

Πάνω από 45 και οικογενειακό ιστορικό καρδιακών παθήσεων*

Ναι
Οχι

Πάνω από 45 και καπνίζουν τον καπνό*

Ναι
Οχι

Σημειώσεις ή σχόλια

UTD General Release of Liability and Covenant Not to Sue for Recreational, Technical and Overhead Περιβάλλον SCUBA Diving, Zuba Diving και Snorkeling.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι μου επιτρέπεται να συμμετέχω σε καταδύσεις SCUBA ή οποιεσδήποτε άλλες δραστηριότητες εντός του νερού, συμπεριλαμβανομένης της προετοιμασίας για είσοδο στο νερό, στο νερό και στις δραστηριότητες μετά το νερό:

1. Αναγνωρίζω ότι το SCUBA DIVING ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ και ενέχει τον κίνδυνο σοβαρού τραυματισμού ή / και θανάτου ή / και ζημίας περιουσίας. Αναγνωρίζω περαιτέρω ότι η κατάδυση με πεπιεσμένο αέρα συνεπάγεται ορισμένους κινδύνους και τραυματισμούς που μπορεί να προκύψουν, οι οποίοι απαιτούν θεραπεία σε θάλαμο συμπίεσης ή σε άλλη εγκατάσταση που μπορεί να απαιτούν μεγάλη απόσταση ταξιδιού. Κατανοώ ότι οι δραστηριότητες στις οποίες συμμετέχω μπορούν να διεξαχθούν σε έναν ιστότοπο που είναι απομακρυσμένος, είτε με το χρόνο είτε με την απόσταση ή και τα δύο, από ένα θάλαμο συμπίεσης ή ιατρικές εγκαταστάσεις. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

2. ΕΛΕΥΘΕΡΩ, ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΚΑΙ ΑΠΟΡΡΙΨΩ τον επικεφαλής κατάδυσης που ονομάζεται παραπάνω, UTD Scuba Diving, LLC (γνωστός και ως Unified Team Diving, γνωστός ως Public Safety Team Diving) και οποιονδήποτε από τους ιδιοκτήτες, αξιωματικούς, εκπαιδευτές, πράκτορες ή υπαλλήλους του (οι απελευθερωμένοι ) ΑΠΟ ΟΛΗ ΤΗΝ ΕΥΘΥΝΗ ΠΡΟΣ ΤΟ ΜΟΥ, τους προσωπικούς μου εκπροσώπους, τους εκπροσώπους, τους κληρονόμους και τους συγγενείς ΓΙΑ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΚΑΙ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΖΗΜΙΕΣ ΚΑΙ ΖΗΜΙΑ, ΚΑΙ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΑΠΑΙΤΗΣΗ Ή ΖΗΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Ή ΤΟΥ ΑΚΙΝΗΤΟΥ Ή ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΘΑΝΑΤΟ ΜΟΥ, ΤΩΡΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ, ΑΦΟΡΑ Ή ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΜΟΥ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΔΥΣΗ SCUBA Ή ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΙΑ ΤΩΝ ΔΕΛΤΙΩΝ Ή ΑΛΛΟΥ. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

3. ΥΠΟΘΕΣΩ ΠΛΗΡΗΣ ΕΥΘΥΝΗ ΓΙΑ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΚΙΝΔΥΝΟ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ, ΘΑΝΑΤΟΣ Ή ΖΗΜΙΑ ΑΚΙΝΗΤΟΥ, τώρα και για πάντα, που προκύπτει από ή ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΜΟΥ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΔΥΣΗ ΣΚΟΥΒΩΝ ή ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, είτε προβλεπόμενη είτε απρόβλεπτη οι απελευθερωμένοι ή άλλως. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

4. Συμφωνώ ΕΔΩ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ και ΦΥΛΑΞΗ και ΚΡΑΤΗΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ τους απελευθερωτές από οποιαδήποτε απώλεια, ευθύνη, ζημιά ή κόστος που μπορεί να προκύψει, τώρα και για πάντα, που προκύπτει από ή ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΜΟΥ ΣΕ SCUBA DIVING ή ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, προκαλείται από την αμέλεια των απελευθερωμένων ή με άλλο τρόπο. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

5. Αναγνωρίζω ότι οι τραυματισμοί που μπορεί να ληφθούν μπορούν να αντισταθμιστούν ή να αυξηθούν από τις αθέμιτες λειτουργίες διάσωσης ή τις διαδικασίες των απελευθερώσεων και συμφωνώ ότι αυτή η συμφωνία και η απελευθέρωση επεκτείνονται σε όλες τις πράξεις αμέλειας από τους απελευθερωτές, ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΩΝ ΤΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

6. Συμφωνώ ΔΕΝ ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΥΠΟΒΛΩΤΩ ή να διεκδικήσω με άλλο τρόπο οποιαδήποτε αξίωση εναντίον οποιουδήποτε από τους Απελευθερωμένους για τυχόν τραυματισμό ή ζημιά που ενδέχεται να προκληθώ ως αποτέλεσμα της συμμετοχής μου στην κατάδυση SCUBA ή σε άλλες σχετικές δραστηριότητες. Κατανοώ ότι εάν, παρά τη συμφωνία μου να μην ασκήσω αγωγή, ασκήσω αγωγή εναντίον των Απελευθερωμένων για οποιαδήποτε αξίωση αποδεσμευτεί σύμφωνα με αυτήν τη συμφωνία, το επικρατούμενο μέρος σε οποιαδήποτε τέτοια ενέργεια δικαιούται να ανακτήσει εύλογες αμοιβές και έξοδα δικηγόρων. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

7. ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΩ ότι η απελευθέρωση που περιλαμβάνεται σε αυτήν τη συμφωνία προορίζεται να είναι τόσο ευρεία και περιεκτική, όπως επιτρέπεται από τους νόμους της Επαρχίας ή του Κράτους στο οποίο διεξάγονται οι δραστηριότητες και ότι εάν οποιοδήποτε μέρος αυτής της συμφωνίας και της απελευθέρωσης θεωρείται άκυρο, το υπόλοιπο θα συνεχιστεί με πλήρη νομική ισχύ και αποτέλεσμα. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

8. ΕΓΓΡΑΦΩ ΕΔΩ Έχω διαβάσει αυτήν τη συμφωνία, κατανοώ πλήρως τους όρους της, καταλαβαίνω ότι έχω εγκαταλείψει ουσιαστικά δικαιώματα υπογράφοντάς την, γνωρίζω τις νομικές συνέπειές της και την υπέγραψα ελεύθερα και εθελοντικά χωρίς προτροπή, διαβεβαίωση ή εγγύηση να γίνω σε μένα και σκοπεύω να είναι η πλήρης και άνευ όρων απελευθέρωση κάθε ευθύνης στο μέγιστο βαθμό που επιτρέπεται από το νόμο. Κατανοώ ότι αυτή η συμφωνία αντιπροσωπεύει ολόκληρη τη συμφωνία μεταξύ των μερών σχετικά με το αντικείμενο της παρούσας και αντικαθιστά τυχόν προηγούμενες ή σύγχρονες συμφωνίες. Κατανοώ ότι αυτή η συμφωνία ενδέχεται να μην τροποποιηθεί προφορικά και δεν βασίζομαι σε δηλώσεις άλλων από αυτές που αναφέρονται στην παρούσα συμφωνία. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

Κατανοώ ότι αυτή η συμφωνία αντιπροσωπεύει ολόκληρη τη συμφωνία μεταξύ των μερών σχετικά με το αντικείμενο της παρούσας και αντικαθιστά τυχόν προηγούμενες ή σύγχρονες συμφωνίες. Κατανοώ ότι αυτή η συμφωνία ενδέχεται να μην τροποποιηθεί προφορικά και δεν βασίζομαι σε δηλώσεις άλλων από αυτές που αναφέρονται στην παρούσα συμφωνία. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο.*

ΜΕ ΤΡΟΠΟ ΤΗΣ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΜΟΥ, ΣΥΜΦΩΝΩ ότι ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΛΗΡΩΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΝΟΗΣΩ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΗΝ ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ ΤΟΥ. ΚΑΤΑΝΟΗΣΩ ότι ΑΥΤΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΝΟΜΙΚΑ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΝΑ ΕΓΓΡΑΦΕΙΤΕ ΚΑΙ ΣΥΜΦΩΝΕΙ ΝΑ ΣΥΜΒΑΣΕΤΕ ΜΕ ΤΟ.

Υπογράψτε ψηφιακά και συμφωνήστε εκτυπώνοντας το παρακάτω όνομα.*

Μετά την εκτύπωση, υπογράψτε και ημερομηνία την τυπωμένη φόρμα παρακάτω.

Συγκατάθεση

Υποβάλλοντας ψηφιακά αυτό το έγγραφο αποδέχομαι τους όρους και τις προϋποθέσεις του και δηλώνω ότι είμαι άνω των 18 ετών.

ΕΑΝ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ ΥΠΟ ΗΛΙΚΙΑ 18:

Εάν ο συμμετέχων είναι κάτω των 18 ετών, τότε ο γονέας ή ο κηδεμόνας πρέπει να ΕΚΤΥΠΩΣΕΙ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ αυτήν την συμφωνία και να συμφωνήσει να δεσμευτεί νομικά από αυτήν και επιπλέον να είναι νομικά υπεύθυνος για τον ανήλικο συμμετέχοντα, συμπεριλαμβανομένης της ευθύνης για όλες τις ζημιές, τραυματισμούς ή θάνατο που μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα της συμμετοχής του ανηλίκου σε καταδυτικές δραστηριότητες. Ο γονέας ή ο κηδεμόνας συμφωνεί να είναι πλήρως υπεύθυνος έναντι των «Απελευθερωμένων Μερών» για οποιαδήποτε ζημία, τραυματισμό ή θάνατο που προκλήθηκε από τον ανήλικο, συμπεριλαμβανομένων των αγωγών που άσκησε ο ανήλικος, για οποιαδήποτε αποζημίωση.

Υπογραφή γονέα ή κηδεμόνα

___________________________________________________________ Υπογραφή γονέα ή κηδεμόνα ___________________________________________________________ Ημερομηνία

Έντυπο Απαλλαγής και Ιατρικού Ιστορικού UTD

Εγγραφή UTD, έντυπο ιατρικού ιστορικού και παραίτηση

UTD General Release of Liability and Covenant Not to Sue for Recreational, Technical and Overhead Περιβάλλον SCUBA Diving, Zuba Diving και Snorkeling.

ΕΑΝ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ ΥΠΟ ΗΛΙΚΙΑ 18:

Υπογραφή γονέα ή κηδεμόνα

Καταδύσεις UTD