Έντυπο Απαλλαγής και Ιατρικού Ιστορικού UTD

Όνομα *

Επίθετο *

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου *

Επιβεβαίωση διεύθυνσης ηλεκτρονικού ταχυδρομείου *

Φύλο σπουδαστών *

Άντρας

Γυναίκα

Άλλα

Τηλέφωνο *

Αριθμός UTD (εάν είναι γνωστός)

Επιλέξτε τάξη *

Εάν υπάρχει άλλη τάξη, παρακαλώ σημειώστε εδώ.

Επιλέξτε Εκπαιδευτή

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο εκπαιδευτή (εάν είναι άγνωστο, εισαγάγετε info@utdscubadiving.com) *

Επιβεβαίωση διεύθυνσης ηλεκτρονικού ταχυδρομείου *

Είστε πιστοποιημένος δύτης; *

Ναί

Οχι

Εάν ναι, ποια εταιρεία;

Εάν ναι, ποιο επίπεδο;

Εάν ναι, περίπου πόσες καταδύσεις;

Πείτε μας λίγα λόγια για το ιστορικό σας κατάδυσης και γιατί παρακολουθείτε αυτό το μάθημα.

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΣΤΟΡΙΑΣ. Καταλαβαίνω ότι αν απαντήσω "ναι" σε οποιαδήποτε από τις ακόλουθες ερωτήσεις, θα χρειαστεί απελευθέρωση ιατρού για να βουτήξω. Αυτό περιλαμβάνει την πισίνα σας ή περιορισμένες συνεδρίες νερού. *

καταλαβαίνω

Προβλήματα υγείας συμπεριφοράς *

Ναί

Οχι

Κλειστοφοβία *

Ναί

Οχι

Διαβήτης *

Ναί

Οχι

Επιληψία *

Ναί

Οχι

Αγοραφοβία *

Ναί

Οχι

Πονοκέφαλοι ημικρανίας (διαγνωσμένοι) *

Ναί

Οχι

Προβλήματα στο αυτί και στην ακοή *

Ναί

Οχι

Πρόβλημα εξίσωσης της πίεσης του αυτιού *

Ναί

Οχι

Sinus Προβλήματα *

Ναί

Οχι

Σοβαρό Hay Fever *

Ναί

Οχι

Καρδιακό πρόβλημα *

Ναί

Οχι

Υψηλή αρτηριακή πίεση *

Ναί

Οχι

Εγχείρηση καρδιάς *

Ναί

Οχι

Άσθμα *

Ναί

Οχι

Βρογχίτιδα *

Ναί

Οχι

Φυματίωση *

Ναί

Οχι

Αναπνευστικά προβλήματα *

Ναί

Οχι

Προβλήματα στην πλάτη *

Ναί

Οχι

Χειρουργική πλάτης ή σπονδυλικής στήλης *

Ναί

Οχι

Χέρνια *

Ναί

Οχι

Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση *

Ναί

Οχι

Εγκυμοσύνη ή ύποπτος Εγκυμοσύνη *

Ναί

Οχι

Σοβαρή ασθένεια κίνησης *

Ναί

Οχι

Σοβαρός τραυματισμός *

Ναί

Οχι

Ηπατίτιδα *

Ναί

Οχι

Θετικό για τον ιό HIV *

Ναί

Οχι

Αλλεργίες στα ναρκωτικά *

Ναί

Οχι

Σοβαρή ασθένεια κίνησης *

Ναί

Οχι

Έλκη *

Ναί

Οχι

Λήψη συνταγογραφούμενου φαρμάκου εκτός από τον έλεγχο των γεννήσεων *

Ναί

Οχι

Εάν ναι στη φαρμακευτική αγωγή, παρακαλούμε αναφέρετε:

Πάνω από 45 και οικογενειακό ιστορικό καρδιακών παθήσεων *

Ναί

Οχι

Πάνω από 45 ετών και καπνός καπνού *

Ναί

Οχι

Σημειώσεις ή σχόλια

1. UTD Γενική Απελευθέρωση Ευθύνης και Σύμφωνο να μην υποβάλει αίτηση για Ψυχαγωγικό, Τεχνικό και Υπερυψωμένο Περιβάλλον SCUBA Diving, Zuba Diving και Snorkeling. Λαμβάνοντας υπόψη ότι μου επιτρέπεται να συμμετέχω σε καταδύσεις SCUBA ή οποιεσδήποτε άλλες δραστηριότητες εντός του νερού, συμπεριλαμβανομένης της προετοιμασίας για είσοδο στο νερό, στο νερό και μετά το νερό, αναγνωρίζω ότι το SCUBA DIVING ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ και ενέχει τον κίνδυνο σοβαρός τραυματισμός ή / και θάνατος ή / και ζημία περιουσίας. Αναγνωρίζω περαιτέρω ότι η κατάδυση με πεπιεσμένο αέρα ενέχει ορισμένους κινδύνους και τραυματισμούς που μπορεί να προκύψουν, οι οποίοι απαιτούν θεραπεία σε θάλαμο συμπίεσης ή σε άλλη εγκατάσταση που μπορεί να απαιτούν μεγάλη απόσταση ταξιδιού. Κατανοώ ότι οι δραστηριότητες στις οποίες συμμετέχω μπορούν να διεξαχθούν σε έναν ιστότοπο που είναι απομακρυσμένος, είτε με το χρόνο είτε με την απόσταση ή και τα δύο, από ένα θάλαμο συμπίεσης ή ιατρικές εγκαταστάσεις. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

2. ΕΛΕΥΘΕΡΩ, ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΚΑΙ ΑΠΟΡΡΙΨΩ τον αρχηγό κατάδυσης που αναφέρεται παραπάνω, το UTD Scuba Diving, LLC (γνωστό και ως Unified Team Diving, γνωστό και ως Public Safety Team Diving), και οποιονδήποτε από τους ιδιοκτήτες, αξιωματικούς, εκπαιδευτές, πράκτορες ή υπαλλήλους του (οι απελευθερωμένοι ) ΑΠΟ ΟΛΗ ΤΗΝ ΕΥΘΥΝΗ ΠΡΟΣ ΤΟ ΜΟΥ, τους προσωπικούς μου εκπροσώπους, τους εκπροσώπους, τους κληρονόμους και τους συγγενείς ΓΙΑ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΚΑΙ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΖΗΜΙΕΣ Ή ΖΗΜΙΑ, ΚΑΙ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΑΠΑΙΤΗΣΗ Ή ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Ή ΤΟΥ ΑΚΙΝΗΤΟΥ Ή ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΘΑΝΑΤΟ ΜΟΥ, ΤΩΡΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ, ΑΦΟΡΑ Ή ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΜΟΥ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΔΥΣΗ ΤΟΥ SCUBA Ή ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΔΕΛΤΙΩΝ Ή ΑΛΛΟΥ. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

3. ΕΙΜΑΙ ΥΠΟΨΗ ΠΛΗΡΗΣ ΕΥΘΥΝΗ ΓΙΑ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΚΙΝΔΥΝΟ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ, ΘΑΝΑΤΟΥ Ή ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΖΗΜΙΑΣ, τώρα και για πάντα, που προκύπτει από ή ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΜΟΥ ΣΕ SCUBA DIVING ή ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, είτε προβλεπόμενη είτε απρόβλεπτη οι απελευθερωμένοι ή άλλως. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

4. ΕΓΩ ΣΥΜΦΩΝΩ να αποζημιώσω και να αποθηκεύσω και να κρατήσω το HARMLESS οι απελευθερωτές από οποιαδήποτε απώλεια, ευθύνη, ζημιά ή κόστος που μπορεί να προκύψει, τώρα και για πάντα, που προκύπτει από ή ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΜΟΥ ΣΕ SCUBA DIVING ή ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ, προκαλείται από αμέλεια των απελευθερωμένων ή με άλλο τρόπο. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

5. Αναγνωρίζω ότι οι τραυματισμοί που μπορεί να ληφθούν μπορούν να αντισταθμιστούν ή να αυξηθούν από τις αθέμιτες λειτουργίες διάσωσης ή τις διαδικασίες των απελευθερώσεων και συμφωνώ ότι αυτή η συμφωνία και η απελευθέρωση επεκτείνονται σε όλες τις πράξεις αμέλειας από τους απελευθερωτές, ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΣ ΤΙΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΑΡΧΟΥΣ. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

6. Συμφωνώ ΔΕΝ ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΜΠΟΡΩ ή να προβάλω με άλλο τρόπο οποιαδήποτε αξίωση εναντίον οποιουδήποτε από τους Απελευθερωμένους για τυχόν τραυματισμό ή ζημιά που ενδέχεται να προκληθώ ως αποτέλεσμα της συμμετοχής μου στην κατάδυση SCUBA ή σε άλλες σχετικές δραστηριότητες. Κατανοώ ότι εάν, παρά τη συμφωνία μου να μην ασκήσω αγωγή, ασκήσω αγωγή εναντίον των Απελευθερωμένων για οποιαδήποτε αξίωση αποδεσμευτεί σύμφωνα με αυτήν τη συμφωνία, το επικρατούμενο μέρος σε οποιαδήποτε τέτοια ενέργεια δικαιούται να ανακτήσει εύλογα τέλη και έξοδα δικηγόρων. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

7. ΑΠΟΦΑΣΙΖΩ ότι η απελευθέρωση που περιλαμβάνεται σε αυτήν τη συμφωνία προορίζεται να είναι τόσο ευρεία και περιεκτική, όπως επιτρέπεται από τους νόμους της Επαρχίας ή του Κράτους όπου διεξάγονται οι δραστηριότητες και ότι εάν οποιοδήποτε μέρος αυτής της συμφωνίας και της απελευθέρωσης θεωρείται άκυρο, το υπόλοιπο θα συνεχιστεί με πλήρη νομική ισχύ και αποτέλεσμα. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

8. ΕΓΓΡΑΦΩ ΕΔΩ Έχω διαβάσει αυτήν τη συμφωνία, κατανοώ πλήρως τους όρους της, καταλαβαίνω ότι έχω εγκαταλείψει ουσιαστικά δικαιώματα υπογράφοντάς την, γνωρίζω τις νομικές συνέπειές της και την υπέγραψα ελεύθερα και εθελοντικά χωρίς προτροπή, διαβεβαίωση ή εγγύηση να γίνουν σε μένα και σκοπεύω να υπογράψω την πλήρη και άνευ όρων απελευθέρωση κάθε ευθύνης στο μέγιστο βαθμό που επιτρέπεται από το νόμο. Κατανοώ ότι αυτή η συμφωνία αντιπροσωπεύει ολόκληρη τη συμφωνία μεταξύ των μερών σχετικά με το αντικείμενο της παρούσας και αντικαθιστά τυχόν προηγούμενες ή σύγχρονες συμφωνίες. Κατανοώ ότι αυτή η συμφωνία ενδέχεται να μην τροποποιηθεί προφορικά και δεν βασίζομαι σε δηλώσεις άλλων από αυτές που αναφέρονται στην παρούσα συμφωνία. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

Κατανοώ ότι αυτή η συμφωνία αντιπροσωπεύει ολόκληρη τη συμφωνία μεταξύ των μερών σχετικά με το αντικείμενο της παρούσας και αντικαθιστά τυχόν προηγούμενες ή σύγχρονες συμφωνίες. Κατανοώ ότι αυτή η συμφωνία ενδέχεται να μην τροποποιηθεί προφορικά και δεν βασίζομαι σε δηλώσεις άλλων από αυτές που αναφέρονται στην παρούσα συμφωνία. Συμφωνώ με την παραπάνω παράγραφο. *

ΜΕ ΤΡΟΠΟ ΤΗΣ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΜΟΥ, ΣΥΜΦΩΝΩ ότι ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΛΗΡΩΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΝΟΗΣΩ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΗΝ ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ ΤΟΥ. ΚΑΤΑΝΟΗΣΩ ότι ΑΥΤΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΝΟΜΙΚΑ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΝΑ ΕΓΓΡΑΦΕΙΤΕ ΚΑΙ ΣΥΜΦΩΝΕΙ ΝΑ ΣΥΜΒΑΣΕΤΕ ΜΕ ΤΟ. *

Συγκατάθεση *

Υποβάλλοντας ψηφιακά αυτό το έγγραφο αποδέχομαι τους όρους και τις προϋποθέσεις του και δηλώνω ότι είμαι άνω των 18 ετών.

Είμαι κάτω των 18 ετών και ο γονέας ή κηδεμόνας μου θα υπογράψει παρακάτω.

Ημερομηνία υποβολής *

ΕΑΝ Ο ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ ΥΠΟΒΛΕΙΤΑΙ ΗΛΙΚΙΑΣ ΤΩΝ 18: Εάν ο συμμετέχων είναι κάτω των 18 ετών, τότε ο γονέας ή ο κηδεμόνας πρέπει να ΕΚΤΥΠΩΣΕΙ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ αυτήν την συμφωνία και να συμφωνήσει να δεσμευτεί νομικά από αυτήν και επιπλέον να είναι νομικά υπεύθυνος για τον ανήλικο συμμετέχοντα, συμπεριλαμβανομένου του να είναι ευθύνεται για όλες τις ζημιές, τραυματισμούς ή θάνατο που μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα της συμμετοχής του ανηλίκου σε καταδυτικές δραστηριότητες. Ο γονέας ή ο κηδεμόνας συμφωνεί ότι είναι πλήρως υπεύθυνος έναντι των «Απελευθερωμένων Μερών» για οποιαδήποτε ζημία, τραυματισμό ή θάνατο που προκλήθηκε από τον ανήλικο, συμπεριλαμβανομένων των αγωγών που άσκησε ο ανήλικος, για οποιαδήποτε αποζημίωση.

Έντυπο Απαλλαγής και Ιατρικού Ιστορικού UTD

Καταδύσεις UTD