Formulario de exención de UTD e historial médico

Nombre *

Apellido(s) *

Dirección de correo electrónico *

Confirme Correo Electrónico *

Género del alumno *

Hombre

Mujer

Otro

Número de teléfono *

Número UTD (si se conoce)

Elige clase *

Si es otra clase, tenga en cuenta aquí.

Elegir instructor

Correo electrónico del instructor (si se desconoce, ingrese info@utdscubadiving.com) *

Confirme Correo Electrónico *

¿Eres un buzo certificado? *

Sí

No

En caso afirmativo, ¿qué agencia?

En caso afirmativo, ¿qué nivel?

En caso afirmativo, ¿aproximadamente cuántas inmersiones?

Cuéntanos un poco sobre tus antecedentes de buceo y por qué estás tomando este curso.

SECCION DE HISTORIA MEDICA. Entiendo que si respondo "sí" a cualquiera de las siguientes preguntas, necesitaré la autorización de un médico para bucear. Esto incluye su piscina o sesiones de aguas confinadas. *

Entiendo

Fecha de nacimiento *

Problemas de salud del comportamiento *

Sí

No

Claustrofobia *

Sí

No

Diabetes *

Sí

No

Epilepsia *

Sí

No

Agorafobia *

Sí

No

Dolores de cabeza por migraña (diagnosticados) *

Sí

No

Problemas de oído y audición *

Sí

No

Problemas para igualar la presión del oído *

Sí

No

Los problemas del sino *

Sí

No

Fiebre del heno severa *

Sí

No

Problemas del corazón *

Sí

No

Presión Arterial Alta *

Sí

No

Cirugía de corazón *

Sí

No

Asma *

Sí

No

Bronquitis *

Sí

No

Tuberculosis *

Sí

No

Problemas respiratorios *

Sí

No

Problemas de espalda *

Sí

No

Cirugía de espalda o columna vertebral *

Sí

No

Hernia *

Sí

No

Cirugía reciente *

Sí

No

Embarazo o embarazo sospechoso *

Sí

No

Enfermedad de movimiento severo *

Sí

No

Herida grave *

Sí

No

Hepatitis *

Sí

No

VIH positivo *

Sí

No

Alergias a Drogas *

Sí

No

Enfermedad de movimiento severo *

Sí

No

Úlceras *

Sí

No

Tomar medicamentos recetados que no sean anticonceptivos *

Sí

No

En caso afirmativo a la medicación, indique:

Mayores de 45 años y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca *

Sí

No

Más de 45 años y fumar tabaco *

Sí

No

Notas o comentarios

1. Liberación general de responsabilidad y pacto de UTD de no demandar por buceo recreativo, técnico y ambiental, buceo, buceo Zuba y snorkeling. En consideración de permitirme participar en el buceo o cualquier otra actividad en el agua, incluida la preparación para ingresar al agua, en el agua y después de las actividades acuáticas, por el presente reconozco que el buceo es una actividad potencialmente peligrosa e implica el riesgo de lesiones graves y / o muerte y / o daños a la propiedad. Además, reconozco que bucear con aire comprimido implica ciertos riesgos y lesiones que pueden ocurrir que requieren tratamiento en una cámara de recompresión u otra instalación que puede requerir una gran distancia de viaje. Entiendo que las actividades en las que participo pueden llevarse a cabo en un sitio remoto, ya sea por tiempo o distancia o ambos, desde una cámara de recompresión o instalaciones médicas. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

2. POR LA PRESENTE LIBERO, RENUNO Y DESCARGO al líder de buceo mencionado anteriormente, UTD Scuba Diving, LLC (también conocido como Unified Team Diving, también conocido como Public Safety Team Diving), y cualquiera de sus propietarios, oficiales, instructores, agentes o empleados (los Liberados ) DE TODA RESPONSABILIDAD MISMA MISMA, mis representantes personales, cesionarios, herederos y familiares por CUALQUIER PÉRDIDA O DAÑO, Y CUALQUIER RECLAMACIÓN O DEMANDA POR CUENTA DE LESIONES A MI PERSONA O PROPIEDAD O RESULTANDO EN MI MUERTE, AHORA Y PARA SIEMPRE, DERIVADOS O RELACIONADOS CON MI PARTICIPACIÓN EN BUCEO O CUALQUIER ACTIVIDAD RELACIONADA, YA SEA POR LA NEGLIGENCIA DE LOS LIBERADOS O DE OTRO MODO. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

3. ASUMO LA RESPONSABILIDAD TOTAL POR CUALQUIER RIESGO DE LESIONES CORPORALES, MUERTE O DAÑO A LA PROPIEDAD, ahora y para siempre, que surja o esté relacionado con mi participación en el buceo o cualquier actividad relacionada, ya sea prevista o imprevista y causada por la negligencia de los liberados o de otra manera. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

4. ACUERDO INDEMNIZAR y GUARDAR Y PERMANECER DAÑOS a los Liberados de cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo en el que cualquiera de ellos pueda incurrir, ahora y para siempre, que surja de MI PARTICIPACIÓN EN BUCEO O CUALQUIER ACTIVIDAD RELACIONADA, ya sea causado por la negligencia de los Liberados o de otra manera. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

5. ACUERDO que las LESIONES RECIBIDAS PUEDEN SER COMPUESTAS O AUMENTADAS POR OPERACIONES DE RESCATE O PROCEDIMIENTOS NEGLIGENTES DE LOS LIBERADOS y acepto que este acuerdo y liberación se extiende a todos los actos de negligencia por Liberaciones, INCLUIDAS LAS OPERACIONES DE RESCATE NEGLIGENTES. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

6. Acepto NO demandar ni hacer valer ningún reclamo contra ninguno de los Liberados por cualquier lesión o daño en el que pueda incurrir como resultado de mi participación en el buceo o cualquier actividad relacionada. Entiendo que si, a pesar de mi acuerdo de no demandar, interpongo alguna acción contra Liberaciones por cualquier reclamo liberado de conformidad con este acuerdo, la parte prevaleciente en dicha acción tendrá derecho a recuperar los honorarios y costos razonables de los abogados. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

7. POR LA PRESENTE RECONOZCO que la Liberación incluida en este acuerdo tiene la intención de ser tan amplia e inclusiva como lo permiten las leyes de la Provincia o Estado en el que se llevan a cabo las actividades y que si alguna parte de este acuerdo y liberación se considera inválida, el saldo continuará en pleno vigor y efecto legal. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

8. RECONOCE QUE HE LEÍDO este acuerdo, entiendo completamente sus términos, entiendo que he renunciado a derechos sustanciales al firmarlo, estoy al tanto de sus consecuencias legales y lo he firmado libre y voluntariamente sin ningún incentivo, garantía o garantía. que se me ha hecho y pretende que mi firma sea una liberación completa e incondicional de toda responsabilidad en la mayor medida permitida por la ley. Entiendo que este acuerdo representa el acuerdo completo entre las partes con respecto al tema del presente y reemplaza cualquier acuerdo anterior o contemporáneo. Entiendo que este acuerdo no puede modificarse oralmente y no estoy confiando en las declaraciones hechas por nadie más que las establecidas en este acuerdo. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

Entiendo que este acuerdo representa el acuerdo completo entre las partes con respecto al tema del presente y reemplaza cualquier acuerdo anterior o contemporáneo. Entiendo que este acuerdo no puede modificarse oralmente y no estoy confiando en las declaraciones hechas por nadie más que las establecidas en este acuerdo. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior. *

A TRAVÉS DE MI PRESENTACIÓN DIGITAL VOLUNTARIA, ACEPTO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDIDO TOTALMENTE ESTE DOCUMENTO EN SU TOTALIDAD. ENTIENDO QUE ESTE ES UN CONTRATO LEGALMENTE VINCULANTE A QUE NO SE DEMANDA Y ACEPTO SU RESPETO *

Consentimiento *

Al enviar digitalmente este documento, acepto sus términos y condiciones y declaro que tengo más de 18 años.

Tengo menos de 18 años y mis padres o tutores firmarán a continuación.

Fecha de Envío *

SI EL PARTICIPANTE ES MENOR DE 18 AÑOS: Si el participante es menor de 18 años, entonces el padre o tutor debe IMPRIMIR Y FIRMAR este acuerdo y aceptar estar legalmente obligado por él y además ser legalmente responsable por el menor participante, incluso ser responsable de todos los daños, lesiones o la muerte que puedan ocurrir como resultado de la participación del menor en actividades de buceo. El padre o tutor acuerda ser completamente responsable ante las "Partes exoneradas" por cualquier daño, lesión o muerte causada por el menor, incluidas las acciones presentadas por el menor, por cualquier daño.

Formulario de exención de UTD e historial médico

Buceo UTD