Formulario de exención de UTD e historial médico Registro de UTD, formulario de historial médico y exención Nombre del estudiante* Nombre Apellido Correo electrónico del estudiante* Entre Correo Electrónico Confirme Correo Electrónico Género del alumno* Hombre Mujer Teléfono estudiante*Dirección postal del estudiante* Domicilio Dirección (Continuar) Ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal AfganistánAlbaniaArgeliaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshChileBielorrusia BelgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaCosta de MarfilDinamarca YibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Swazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlandiaFranciaGuayana francésPolinesia FrancesaTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaTierra VerdeColombiaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistán KeniaKiribatiKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacau MacedoniaMadagascarMalauiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalHolandaNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugal Puerto RicoQatarRomâniaRusiaRuandaReuniónSan BartoloméSanta HelenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del SurCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinameSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluEE.UU. Islas MenoresUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosRUEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland País Número UTD del estudiante (si se conoce) Elegir clase: si está tomando varias clases, presione Ctrl y haga clic (o cmd y haga clic en Mac) para seleccionar más de una.*Extreme Scuba MakeoverAguas AbiertasAgua abierta avanzadaRecreativo 1Recreativo 2Recreativo 3Esenciales de RecEssentials of Scientific DivingNitrox DiverRescue DiverProveedor de primeros auxilios / RCP / AED / O2Buzo de traje secoSMB MINIPropulsion MINISide Mount MINISoporte trasero MININavigation MININoche MINIScooter / DPVVideo submarino y narración de fotosFundamentos de la tecnologíaDobles MINI - Montaje traseroDobles MINI - Montaje lateralMINI etapaTechreational DiverTech 1Tech 2Tech 3Tech GoldRatio Deco 2.0Technical Gas BlenderCylinder and Valve TechnicianTécnico de reparación de trajes secosTécnico de reparación de reguladoresEsenciales del buceo con rebreathermCCR 1mCCR 2mCCR 3pSCR 1pSCR 2pSCR 3Overhead ProtocolsLinea de guía MINICave 1Cueva 2 - Cueva completaCueva 3 - Cueva completaCave GoldNaufragio 1Naufragio 2Naufragio 3Naufragio de oroScooter de arribamCCR de arribapSCR ArribaDivemaster / EntrenadorPreparación IDCFoundational InstructorInstructor técnicoInstructor de cuevaInstructor de naufragioInstructor de montaje lateralInstructor RebreatherPreparación de TIInstructor de oroInstructor calificado en prácticasRecalificación / actualización del instructorEntrenador de instructoresOtrosSi es otra clase, tenga en cuenta aquí. Instructor UTD*Elegir instructorAdrian SapotaAlan WeinbergAlan WilliamsAlessandro VerginellaAndrea CappaAndrea SavelliAndrej GasparAntonio SarnataroBen BosBill JohnsonBrian WiederspanBrian Kim YounghoonCarlos torresCasper DreiøeChew Poh ChangChristian HolzmaierClaudio ValtzCody YeiserDae Wui JungDaniel SchelvisDarryl OwenDeb FoleyEla BertoniEVAN KOFabrizio CatalanoFlavio TurchetFran KuckerHAK JOON JungHan ChongminHOONHEE LEEINAKI DE SANTOSIñaki GalileaInma MarínJackie YuJAKE Taesu KANGJames MottJason ParkJavi MozosJay SchierJeanna EdgertonJeff ChristiansenJeff SeckendorfJoe RendzioJoel HollanderJohn GohJon Edwardsenjunio JOONYOUNGKace WongKelvin YuKim CárdenasLetizia MitriLuca PallaverMarco AlbertiMarco Ciani Coralsub Palmanova UD ItaliaMarco De MartinoMarina Canac OwenMartina CarelliMatt SkogeboMattia PopessoCampana de MauricioMax WangMichael DeckertMike BrennanMin DaiMirko ApostoloMo HammoudNico GioffrèPete VanagsPeter KubickaRandy TaySaad RizkSamer LawardSangJoon AhnSasha KarnilovichSaufan ChkafSergi Pérez GarcíaSergio CriadoShannon BuhlSimone NägeleSimone NicoliniTanya KuckTom CarrTony TsoTroy DroegemeyerTyler GiblinWu YutongXavi EscriváYang LiZach Kennedyzuoming zhangCorreo electrónico del instructor de UTD Centro de buceo UTDElija Dive Centerabismo TechAcuanovaAquanautics LLCAHORA bucearOTRO CENTRO DE BUCEOCentro de buceo RivemarEstilo de buceoSumergidoUTD HQCorreo electrónico de UTD DIve Center Si es otro centro de buceo, tenga en cuenta ¿Eres un buzo certificado?* Sí. No Si, pero inactivo En caso afirmativo, ¿qué agencia? En caso afirmativo, ¿qué nivel? En caso afirmativo, ¿aproximadamente cuántas inmersiones? Cuéntanos un poco sobre tus antecedentes de buceo y por qué estás tomando este curso.SECCION DE HISTORIA MEDICA. Entiendo que si respondo "sí" a cualquiera de las siguientes preguntas, necesitaré la autorización de un médico para bucear. Esto incluye su piscina o sesiones de aguas confinadas.* Entiendo Fecha de nacimiento* DD guión MM guión AAAA Problemas de salud del comportamiento* Sí. No Claustrofobia* Sí. No Diabetes* Sí. No Epilepsia* Sí. No Agorafobia* Sí. No Migrañas* Sí. No Problemas de oído y audición* Sí. No Problemas para igualar la presión del oído* Sí. No Los problemas del sino* Sí. No Fiebre del heno severa* Sí. No Problemas del corazón* Sí. No Presión Arterial Alta* Sí. No Cirugía de corazón* Sí. No Asma* Sí. No Bronquitis* Sí. No Tuberculosis* Sí. No Problemas respiratorios* Sí. No Problemas de espalda* Sí. No Cirugía de espalda o columna vertebral* Sí. No Hernia* Sí. No Cirugía reciente* Sí. No Embarazo o embarazo sospechoso* Sí. No Enfermedad de movimiento severo* Sí. No Herida grave* Sí. No Hepatitis* Sí. No VIH positivo* Sí. No Alergias a Drogas* Sí. No Úlceras* Sí. No Tomar medicamentos recetados que no sean anticonceptivos* Sí. No En caso afirmativo a la medicación, indique: Mayores de 45 años y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca* Sí. No Más de 45 y fuma tabaco* Sí. No Notas o comentariosExención general de responsabilidad de UTD y pacto de no demandar por entornos recreativos, técnicos y aéreos Buceo SCUBA, Zuba Diving y Snorkeling.En consideración a permitirme participar en el buceo SCUBA o cualquier otra actividad en el agua, incluida la preparación para ingresar al agua, en el agua y actividades posteriores al agua:1. POR LA PRESENTE, reconozco que EL BUCEO ES UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE PELIGROSA e implica el riesgo de lesiones graves y / o muerte y / o daños a la propiedad. Además, reconozco que bucear con aire comprimido implica ciertos riesgos y lesiones que pueden ocurrir y que requieren tratamiento en una cámara de recompresión u otra instalación que pueda requerir una gran distancia de viaje. Entiendo que las actividades en las que estoy participando pueden llevarse a cabo en un sitio remoto, ya sea por tiempo o distancia o ambos, desde una cámara de recompresión o instalaciones médicas. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* 2. POR LA PRESENTE AUTORIZO, RENUNCIO Y DESPIDO al líder de buceo mencionado anteriormente, UTD Scuba Diving, LLC (también conocido como Unified Team Diving, también conocido como Public Safety Team Diving), y a cualquiera de sus propietarios, oficiales, instructores, agentes o empleados (los ) DE TODA RESPONSABILIDAD HACIA MÍ MISMO, mis representantes personales, cesionarios, herederos y familiares más cercanos POR CUALQUIER PÉRDIDA O DAÑO, Y CUALQUIER RECLAMO O DEMANDA POR ELLO A CUENTA DE DAÑO A MI PERSONA O PROPIEDAD O QUE RESULTE EN MI MUERTE, AHORA Y PARA SIEMPRE, SURGIENDO O RELACIONADO CON MI PARTICIPACIÓN EN EL BUCEO O CUALQUIER ACTIVIDAD RELACIONADA, YA SEA CAUSADO POR LA NEGLIGENCIA DE LOS LIBERADOS O DE OTRA MANERA. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* 3. POR LA PRESENTE ASUMO LA RESPONSABILIDAD TOTAL POR CUALQUIER RIESGO DE LESIONES CORPORALES, MUERTE O DAÑO A LA PROPIEDAD, ahora y para siempre, que surja de O ESTÉ RELACIONADO CON MI PARTICIPACIÓN EN EL BUCEO O CUALQUIER ACTIVIDAD RELACIONADA, ya sea previsto o imprevisto y causado por la negligencia de los Liberados o de otra manera. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* 4. POR LA PRESENTE Acepto INDEMNIZAR, SALVAR y MANTENER INOFENSIVOS a los Liberados de cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo que cualquiera de ellos pueda incurrir, ahora y para siempre, que surja de O ESTÉ RELACIONADO CON MI PARTICIPACIÓN EN EL BUCEO O CUALQUIER ACTIVIDAD RELACIONADA, ya sea causado por la negligencia de los Liberados o de otra manera. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* 5. POR LA PRESENTE, reconozco que LAS LESIONES RECIBIDAS PUEDEN SER COMPUESTAS O AUMENTADAS POR OPERACIONES DE RESCATE O PROCEDIMIENTOS NEGLIGENTES DE LOS LIBERADOS y acepto que este acuerdo y liberación se extiende a todos los actos de negligencia de los Liberados, INCLUYENDO OPERACIONES DE RESCATE NEGLIGENTES. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* 6. POR LA PRESENTE Acepto NO DEMANDAR o hacer valer cualquier reclamo contra cualquiera de los Liberados por cualquier lesión o daño en el que pueda incurrir como resultado de mi participación en el buceo SCUBA o cualquier actividad relacionada. Entiendo que si, a pesar de mi acuerdo de no demandar, presento una acción contra los Liberados por cualquier reclamo liberado de conformidad con este acuerdo, la parte que prevalezca en dicha acción tendrá derecho a recuperar los honorarios y costos razonables de los abogados. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* 7. POR LA PRESENTE RECONOZCO que la Exención incluida en este acuerdo tiene la intención de ser tan amplia e inclusiva como lo permitan las leyes de la provincia o el estado en el que se llevan a cabo las actividades y que si alguna parte de este acuerdo y exención se considera inválida, el saldo continuará en plena vigencia y efecto legal. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* 8. POR LA PRESENTE RECONOZCO que he leído este acuerdo, entiendo completamente sus términos, entiendo que he renunciado a derechos sustanciales al firmarlo, soy consciente de sus consecuencias legales y lo he firmado libre y voluntariamente sin ningún incentivo, seguridad o garantía. hecho a mí y tengo la intención de que mi firma sea una liberación completa e incondicional de toda responsabilidad en la mayor medida permitida por la ley. Entiendo que este acuerdo representa el acuerdo completo entre las partes con respecto al tema del mismo y reemplaza cualquier acuerdo anterior o contemporáneo. Entiendo que este acuerdo no puede ser modificado oralmente y no confío en declaraciones hechas por nadie más que aquellos establecidos en este acuerdo. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* Entiendo que este acuerdo representa el acuerdo completo entre las partes con respecto al tema del presente y reemplaza cualquier acuerdo anterior o contemporáneo. Entiendo que este acuerdo no puede modificarse oralmente y no estoy confiando en las declaraciones hechas por nadie más que las establecidas en este acuerdo. Estoy de acuerdo con el párrafo anterior.* A TRAVÉS DE MI PRESENTACIÓN DIGITAL VOLUNTARIA, ACEPTO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDIDO TOTALMENTE ESTE DOCUMENTO EN SU TOTALIDAD. ENTIENDO QUE ESTE ES UN CONTRATO LEGALMENTE VINCULANTE A QUE NO SE DEMANDA Y ACEPTO SU RESPETOFirme y acepte digitalmente imprimiendo el nombre a continuación.* Después de imprimir, firme y feche el formulario impreso a continuación.Consentimiento Al enviar digitalmente este documento, acepto sus términos y condiciones y declaro que tengo más de 18 años.SI EL PARTICIPANTE ES MENOR DE 18 AÑOS:Si el participante es menor de 18 años, el padre o tutor debe IMPRIMIR Y FIRMAR este acuerdo y aceptar estar legalmente obligado por él y, además, ser legalmente responsable del participante menor, incluida la responsabilidad de todos los daños, lesiones o muerte puede ocurrir como resultado de la participación del menor en actividades de buceo. El padre o tutor por la presente acepta ser totalmente responsable ante las "Partes eximidas" por cualquier daño, lesión o muerte causada por el menor, incluidas las acciones entabladas por el menor, por cualquier daño.Firma del padre o tutor ___________________________________________________________ Firma del padre o tutor ___________________________________________________________ Fecha Δ
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