Modulo UTD Waiver and Medical History

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Genere*

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Donna

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Indirizzo postale studente*

Indirizzo Indirizzo - Linea 2 Città Stato / Provincia / Regione Zip / Codice postale Paese

Numero UTD dello studente (se noto)

Scegli classe: se stai frequentando più lezioni, ctl-clic (o cmd-clic su Mac) per selezionarne più di una.*

In caso di una classe diversa, inserirla qui.

Istruttore UTD*

E-mail istruttore UTD

UTD Dive Center

Email UTD DIve Center

Se altro centro immersioni, si prega di notare

Sei un subacqueo certificato?*

Sì
Non
Sì, ma inattivo

Se sì, in quale agenzia?

Se sì, di quale livello?

Con quante immersioni approssimativamente?

Per favore, raccontaci un po 'del tuo background subacqueo e del perché stai seguendo questo corso.

SEZIONE STORIA MEDICA. Capisco che se rispondo "sì" a una qualsiasi delle seguenti domande avrò bisogno del rilascio di un medico per immergermi. Ciò include la tua piscina o sessioni in acque confinate.*

Capito

Data di nascita*

Problemi comportamentali*

Sì
Non

claustrofobia*

Sì
Non

Diabete*

Sì
Non

Epilessia*

Sì
Non

Agorafobia*

Sì
Non

Emicrania Mal di testa*

Sì
Non

Problemi alle orecchie e all'udito*

Sì
Non

Difficoltà a compensare *

Sì
Non

Problemi dei seni nasali*

Sì
Non

Febbre da fieno grave*

Sì
Non

Problemi di cuore*

Sì
Non

Alta pressione sanguigna*

Sì
Non

Difficoltà a compensare *

Sì
Non

Chirurgia cardiaca*

Sì
Non

Asma*

Sì
Non

Bronchite*

Sì
Non

Tubercolosi*

Sì
Non

Problemi respiratori*

Sì
Non

Problemi alla schiena*

Sì
Non

Chirurgia della schiena o della colonna vertebrale*

Sì
Non

Ernie*

Sì
Non

Tubercolosi*

Sì
Non

Chirurgia recente*

Sì
Non

Gravidanza o gravidanza sospetta*

Sì
Non

Grave Cinetosi (disturbo neurologico) *

Sì
Non

Ferita grave*

Sì
Non

Epatite*

Sì
Non

HIV positivo*

Sì
Non

Allergie ai farmaci*

Sì
Non

Grave Cinetosi (disturbo neurologico) *

Sì
Non

Ulcere*

Sì
Non

Assunzione di farmaci con prescrizione medica (esclusi anticoncezionali)*

Sì
Non

Se sì ai farmaci, elencali

Over 45 e storia familiare di malattie cardiache*

Sì
Non

Over 45 e tabacco da fumo*

Sì
Non

Note o commenti

Esonero di responsabilità generale UTD e patto di non citare in giudizio per ambiente ricreativo, tecnico e ambientale SCUBA Diving, Zuba Diving e Snorkeling.

In considerazione della possibilità di partecipare alle immersioni subacquee o ad altre attività in acqua, inclusa la preparazione per entrare in acqua, in acqua e dopo le attività in acqua:

1. CON LA PRESENTE riconosco che L'IMMERSIONE IN SCUBA È UN'ATTIVITÀ POTENZIALMENTE PERICOLOSA e comporta il rischio di lesioni gravi e / o morte e / o danni alla proprietà. Riconosco inoltre che l'immersione con aria compressa comporta alcuni rischi e lesioni che possono verificarsi che richiedono un trattamento in una camera di ricompressione o altra struttura che può richiedere una grande distanza di viaggio. Comprendo che le attività a cui sto partecipando possono essere svolte in un sito remoto, per tempo o distanza o entrambi, da una camera di ricompressione o da strutture mediche. Accetto il paragrafo precedente.*

2. CON LA PRESENTE RILASCO, RINUNCIO E DISCARICO il leader dell'immersione sopra indicato, UTD Scuba Diving, LLC (noto anche come Unified Team Diving, noto anche come Public Safety Team Diving), e qualsiasi proprietario, ufficiale, istruttore, agente o dipendente (il ) DA QUALSIASI RESPONSABILITÀ VERSO ME STESSO, i miei rappresentanti personali, cessionari, eredi e parenti prossimi PER QUALSIASI PERDITA O DANNO, E QUALSIASI RICHIESTA O RICHIESTA A CAUSA DI LESIONI ALLA MIA PERSONA O PROPRIETÀ O CHE RISULTA LA MIA MORTE, ORA E PER SEMPRE, DERIVANTE O COLLEGATO ALLA MIA PARTECIPAZIONE ALL'IMMERSIONE IN SCUBA O A QUALSIASI ATTIVITÀ CORRELATA, SIA CAUSATA DALLA NEGLIGENZA DELLE LIBERATORIE O ALTRO. Accetto il paragrafo precedente.*

3. CON LA PRESENTE MI ASSUMO LA PIENA RESPONSABILITÀ PER QUALSIASI RISCHIO DI LESIONI CORPOREE, MORTE O DANNI A PROPRIETÀ, ora e per sempre, derivante da O COLLEGATO ALLA MIA PARTECIPAZIONE ALL'IMMERSIONE IN SCUBA O A QUALSIASI ATTIVITÀ CORRELATA, prevista o imprevista e causata dalla negligenza di le Liberatorie o altro. Accetto il paragrafo precedente.*

4. CON LA PRESENTE accetto di INDENNIZZARE, SALVARE e MANTENERE INNOCE le Liberatorie da qualsiasi perdita, responsabilità, danno o costo che potrebbero subire, ora e per sempre, derivanti da O CORRELATE ALLA MIA PARTECIPAZIONE ALL'IMMERSIONE SCUBA O A QUALSIASI ATTIVITÀ CORRELATA, se causati dalla negligenza delle Liberatorie o altro. Accetto il paragrafo precedente.*

5. CON LA PRESENTE riconosco che I DANNI RICEVUTI POSSONO ESSERE COMPOSTI O AUMENTATI DA OPERAZIONI DI SOCCORSO NEGLIGENTI O PROCEDURE DELLE LIBERATORIE e acconsento che questo accordo e liberatoria si estenda a tutti gli atti di negligenza da parte delle Liberatorie, INCLUSE LE OPERAZIONI DI SOCCORSO NEGLIGENTI. Accetto il paragrafo precedente.*

6. CON LA PRESENTE accetto di NON SUE o in altro modo rivendicare alcun reclamo nei confronti di alcuna delle Liberatorie per eventuali lesioni o danni che potrei subire a seguito della mia partecipazione alle immersioni subacquee o ad attività correlate. Comprendo che se, nonostante il mio consenso a non intentare una causa, intentare un'azione contro Liberatorie per qualsiasi reclamo svincolato ai sensi del presente accordo, la parte prevalente in tale azione avrà il diritto di recuperare ragionevoli spese legali e spese legali. Accetto il paragrafo precedente.*

7. CON LA PRESENTE RICONOSCO che la Liberatoria inclusa in questo accordo è intesa come ampia e inclusiva come consentito dalle leggi della Provincia o dello Stato in cui le attività sono condotte e che se qualsiasi parte di questo accordo e rilascio è ritenuta non valida, il saldo rimarrà in pieno vigore ed effetto legale. Accetto il paragrafo precedente.*

8. CON LA PRESENTE RICONOSCO di aver letto il presente contratto, di comprenderne pienamente i termini, di comprendere di aver rinunciato a diritti sostanziali firmandolo, di essere consapevole delle sue conseguenze legali e di averlo firmato liberamente e volontariamente senza alcun incentivo, assicurazione o garanzia fatto a me e intendo che la mia firma sia una liberatoria completa e incondizionata da ogni responsabilità nella misura massima consentita dalla legge. Comprendo che questo accordo rappresenta l'intero accordo tra le parti in merito alla materia in oggetto e sostituisce qualsiasi accordo precedente o contemporaneo. Comprendo che questo accordo non può essere modificato oralmente e non mi affido a dichiarazioni fatte da chiunque diverso da quelli stabiliti in questo accordo. Accetto il paragrafo precedente.*

Comprendo che questo accordo rappresenta l'intero accordo tra le parti in merito all'oggetto del presente documento e sostituisce qualsiasi accordo precedente o contemporaneo. Comprendo che questo accordo non può essere modificato oralmente e non mi affido a dichiarazioni fatte da soggetti diversi da quelli stabiliti nel presente accordo. Accetto il paragrafo precedente.*

ACCETTANDO DIGITALMENTE IL CONTENUTO DI QUESTO ACCORDO DICHIARO DI AVERE LETTO COMPLETAMENTE E DI COMPRENDERE IL PRESENTE DOCUMENTO NEL SUO INTERO. COMPRENDO CHE QUESTO È UN CONTRATTO LEGALMENTE VINCOLANTE DA NON ROMPERE E CONVENGONO DI ESSERE VINCOLATO ALLO STESSO.

Firma digitalmente e accetta stampando il nome di seguito.*

Dopo la stampa, firmare e datare il modulo stampato sottostante.

Consenso

Inviando digitalmente questo documento, accetto i suoi termini e condizioni e dichiaro di avere più di 18 anni.

SE IL PARTECIPANTE HA MENO DI 18 ANNI:

Se il partecipante ha meno di 18 anni, il genitore o il tutore deve STAMPARE E FIRMARE il presente accordo e accettare di essere legalmente vincolato da esso e inoltre essere legalmente responsabile per il partecipante minore, incluso essere responsabile di tutti i danni, lesioni o morte che può verificarsi a seguito della partecipazione del minore alle attività subacquee. Il genitore o tutore con la presente accetta di essere pienamente responsabile nei confronti delle "Parti esonerate" per qualsiasi danno, lesione o morte causati dal minore, comprese le azioni intentate dal minore, per qualsiasi danno.

Firma del genitore o tutore

___________________________________________________________ Firma del genitore o tutore ___________________________________________________________ Data

UTD Waiver e modulo di anamnesi

Registrazione UTD, modulo di anamnesi medica e rinuncia

Esonero di responsabilità generale UTD e patto di non citare in giudizio per ambiente ricreativo, tecnico e ambientale SCUBA Diving, Zuba Diving e Snorkeling.

ACCETTANDO DIGITALMENTE IL CONTENUTO DI QUESTO ACCORDO DICHIARO DI AVERE LETTO COMPLETAMENTE E DI COMPRENDERE IL PRESENTE DOCUMENTO NEL SUO INTERO. COMPRENDO CHE QUESTO È UN CONTRATTO LEGALMENTE VINCOLANTE DA NON ROMPERE E CONVENGONO DI ESSERE VINCOLATO ALLO STESSO.

SE IL PARTECIPANTE HA MENO DI 18 ANNI:

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