Modulo UTD Waiver and Medical History

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In caso di una classe diversa, inserirla qui.

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Email istruttore (se sconosciuto, inserisci info@utdscubadiving.com) *

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Sei un subacqueo certificato? *

Sì

non

Se sì, in quale agenzia?

Se sì, di quale livello?

Con quante immersioni approssimativamente?

Per favore, raccontaci un po 'del tuo background subacqueo e del perché stai seguendo questo corso.

SEZIONE DI STORIA MEDICA. Sono consapevole che rispondendo "sì" a una delle seguenti domande, avrò bisogno del rilascio del certificato medico per immergermi. Ciò include sia la piscina che le sessioni in acque confinate. *

Capito

Data di nascita *

Problemi comportamentali *

Sì

non

claustrofobia *

Sì

non

Diabete *

Sì

non

Epilessia *

Sì

non

Agorafobia *

Sì

non

Emicrania (diagnosi) *

Sì

non

Problemi alle orecchie e all'udito *

Sì

non

Difficoltà a compensare *

Sì

non

Problemi dei seni nasali *

Sì

non

Febbre da fieno grave *

Sì

non

Problemi di cuore *

Sì

non

Alta pressione sanguigna *

Sì

non

Chirurgia cardiaca *

Sì

non

Asma *

Sì

non

Bronchite *

Sì

non

Tubercolosi *

Sì

non

Problemi respiratori *

Sì

non

Problemi alla schiena *

Sì

non

Chirurgia della schiena o della colonna vertebrale *

Sì

non

Ernie *

Sì

non

Chirurgia recente *

Sì

non

Gravidanza o gravidanza sospetta *

Sì

non

Grave Cinetosi (disturbo neurologico) *

Sì

non

Ferita grave *

Sì

non

Epatite *

Sì

non

HIV positivo *

Sì

non

Allergie ai farmaci *

Sì

non

Grave Cinetosi (disturbo neurologico) *

Sì

non

Ulcere *

Sì

non

Assunzione di farmaci con prescrizione medica (esclusi anticoncezionali) *

Sì

non

Se sì ai farmaci, elencali

Over 45 e storia familiare di malattie cardiache *

Sì

non

Oltre 45 e fumo di tabacco *

Sì

non

Note o commenti

1. Lo scarico di responsabilità generale UTD è l'accordo tra le parti riguardante tutti i tipi di attività relativi alle immersioni ricreative, tecniche, in ambiente ostruito, immersioni con il sistema Zuba e snorkelling. Tenendo ciò in considerazione, decido volontariamente di partecipare alle attività di immersione, ad ogni altra attività in acqua, a tutto ciò che riguarda la preparazione per l’ingresso in acqua e le azioni che seguono la riemersione. Riconosco quindi che la pratica delle IMMERSIONI SUBACQUEE RAPPRESENTA UN’ATTIVITÀ POTENZIALMENTE PERICOLOSA che comporta il rischio di lesioni gravi e/o mortali e/o danni gravi materiali. Riconosco inoltre che le immersioni con aria compressa comportano la possibilità di alcuni rischi e lesioni che possono richiedere un trattamento in camera iperbarica o in un'altra struttura che potrebbe richiedere il trasferimento in luoghi distanti. Comprendo che le attività a cui sto partecipando potrebbero essere condotte in un sito remoto, per cui la prima camera iperbarica, e/o la prima struttura medica, potrebbe essere distante molti chilometri o richiedere un tempo molto lungo per essere raggiunta. Accetto il paragrafo precedente. *

2. ESONERO, RINUNCIO E PRIVO il responsabile dell'immersione di cui sopra, UTD Scuba Diving, LLC (aka Unified Team Diving, aka Public Safety Team Diving), così come uno qualsiasi dei suoi proprietari, funzionari, istruttori, agenti o dipendenti (gli esonerati) DA TUTTA LA RESPONSABILITÀ NEI MIEI CONFRONTI, nei confronti dei miei rappresentanti personali, incaricati, eredi e parenti stretti PER QUALSIASI PERDITA, DANNO, QUALSIASI RECLAMO O RIVENDICAZIONE IN SEGUITO AD UNA LESIONE ALLA MIA PERSONA O AD UNA MIA PROPRIETA’ O ALLA RISULTANZA DELLA MIA MORTE, ORA E PER SEMPRE, IN SEGUITO O IN RELAZIONE ALLA MIA PARTECIPAZIONE AD UN’IMMERSIONE SUBACQUEA O AD UAN QUALSIASI DELLE ATIVITà AD ESSA CORRELATE, SE CAUSATE DALLA NEGLIGENZA DEGLI ESONERATI O ALTRO. Accetto il paragrafo precedente. *

3. MI ASSUMO COMPLETAMENTE LA RESPONSABILITÀ PER QUALSIASI RISCHIO DI DANNO FISICO, MORTE O DANNI ALLA PROPRIETÀ, ora e per sempre, DERIVANTI O CONNESSI ALLA MIA PARTECIPAZIONE ALLE IMMERSIONI SUBACQUEE O A QUALSIASI ALTRA ATTIVITÀ CORRELATA, se prevista o non prevista e/o causate dalla negligenza degli esonerati o altro. Accetto il paragrafo precedente. *

4. ACCETTO quindi DI RISPETTARE E SALVAGUARDARE E PRESERVARE le parti esonerate da qualsiasi perdita, responsabilità, danno o costo che uno qualsiasi di essi possa sostenere, ora e per sempre, DERIVANTE DA O CORRELATO ALLA MIA PARTECIPAZIONE ALL'IMMERSIONE DI SCUBA O QUALSIASI ATTIVITÀ CORRELATA causata dalla negligenza delle parti esonerate o altro. Accetto il paragrafo precedente. *

5. RICONOSO CHE LE LESIONI RICEVUTE POSSONO ESSERE GENERATE O AGGRAVATE DA OPERAZIONI DI SALVATAGGIO NEGLIGENTI O PROCEDURE DEGLI ESONERATI e acconsento al fatto che il presente accordo e il rilascio si estendano a tutti gli atti di negligenza da parte degli esonerati, COMPRESE LE OPERAZIONI DI SALVATAGGIO NEGLIGENTI. Accetto il paragrafo precedente. *

6. ACCETTO DI NON INTRAPRENDERE AZIONI LEGALI o fare valere in altro modo qualsiasi pretesa nei confronti di una delle persone esonerate per lesioni o danni che potrei subire in seguito della mia partecipazione alle immersioni subacquee o ad altre attività correlate. Comprendo che se, nonostante il mio accordo di non intentare causa, intendo intraprendere qualsiasi azione nei confronti degli esonerati per qualsiasi reclamo presentato ai sensi del presente accordo, la parte prevalente durante tale azione avrà il diritto di recuperare ragionevoli spese legali. Accetto il paragrafo precedente. *

7. RICONOSCO INOLTRE che la Liberatoria inclusa nel presente Accordo intende essere ampia ed inclusiva così come consentito dalle leggi della Provincia o dello Stato in cui vengono condotte le attività, e che se parte di questo Accordo e di questa Liberatoria viene ritenuta non valida, il cio’ che ne è definito deve continuare in pieno vigore ed efficacia. Accetto il paragrafo precedente. *

8. RICONOSCO QUINDI di aver letto questo accordo, compreso appieno i suoi termini, compreso che ho rinunciato a diritti sostanziali firmandolo, sono consapevole delle sue conseguenze legali e l'ho firmato liberamente e volontariamente senza alcun incentivo, garanzia o simile e firmando declino ogni responsabilità nella misura massima consentita dalla legge. Comprendo che questo accordo rappresenta l'intero accordo tra le parti in merito all'oggetto del presente documento e sostituisce qualsiasi accordo precedente o contemporaneo. Comprendo che questo accordo non può essere modificato oralmente e non mi affido a dichiarazioni fatte da soggetti diversi da quelli stabiliti nel presente accordo. Accetto il paragrafo precedente. *

Comprendo che questo accordo rappresenta l'intero accordo tra le parti in merito all'oggetto del presente documento e sostituisce qualsiasi accordo precedente o contemporaneo. Comprendo che questo accordo non può essere modificato oralmente e non mi affido a dichiarazioni fatte da soggetti diversi da quelli stabiliti nel presente accordo. Accetto il paragrafo precedente. *

ACCETTANDO DIGITALMENTE IL CONTENUTO DI QUESTO ACCORDO DICHIARO DI AVERE LETTO COMPLETAMENTE E DI COMPRENDERE IL PRESENTE DOCUMENTO NEL SUO INTERO. COMPRENDO CHE QUESTO È UN CONTRATTO LEGALMENTE VINCOLANTE DA NON ROMPERE E CONVENGONO DI ESSERE VINCOLATO ALLO STESSO. *

Consenso *

Inviando digitalmente questo documento, accetto i suoi termini e condizioni e dichiaro di avere più di 18 anni.

Ho meno di 18 anni e il mio genitore o tutore firmerà di seguito.

Data di presentazione *

SE IL PARTECIPANTE HA UN’ETA' INFERIORE A 18 ANNI: Se il partecipante ha meno di 18 anni, il genitore o il tutore legale deve STAMPARE E FIRMARE questo accordo accettando di essere legalmente vincolato da esso oltre ad essere legalmente responsabile per il minore partecipante, nonché essere responsabile di tutti i danni, lesioni o morte che possano verificarsi a seguito della partecipazione del minore ad attività subacquee. Il genitore o tutore accetta di essere pienamente responsabile nei confronti delle "Parti esonerate" per eventuali danni, lesioni o decessi causati dal minore, comprese le azioni intraprese dal minore, per qualsiasi danno.

UTD Waiver e modulo di anamnesi

UTD Scuba Diving