UTD verklaring van afstand en medische geschiedenis

Studentennaam*

Voornaam* Achternaam*

Student Email*

Voer email in Bevestig email

Geslacht student*

Mannelijk frezen
Female

Student Telefoon*

Postadres student*

Adres Adres Plaats Stad Postcode Land

UTD-nummer student (indien bekend)

Kies klasse - Als je meerdere lessen volgt, ctl-klik (of cmd-klik op Mac) om er meer dan één te selecteren.*

Als een andere klas, let hier dan op.

UTD-instructeur*

E-mail UTD-instructeur

UTD duikcentrum

UTD DIve Center e-mail

Let op als er een ander duikcentrum is

Ben je een gecertificeerde duiker?*

Ja
Nee
Ja, maar inactief

Zo ja, welk bureau?

Zo ja, welk niveau?

Zo ja, hoeveel duiken ongeveer?

Vertel ons iets over je duikachtergrond en waarom je deze cursus volgt.

Hoe heb je UTD leren kennen?

MEDISCHE GESCHIEDENISDEEL. Ik begrijp dat als ik een van de volgende vragen met 'ja' beantwoord, ik een arts moet vrijlaten om te duiken. Dit omvat uw zwembad of sessies met beschut water.*

Ik begrijp het

Geboortedatum*

Gedrag Gezondheidsproblemen*

Ja
Nee

Claustrofobie*

Ja
Nee

Diabetes*

Ja
Nee

Epilepsie*

Ja
Nee

Agorafobie*

Ja
Nee

Migraine Hoofdpijn*

Ja
Nee

Oor- en gehoorproblemen*

Ja
Nee

Problemen met het gelijkmaken van oordruk*

Ja
Nee

Sinusproblemen*

Ja
Nee

Ernstige hooikoorts*

Ja
Nee

Hartproblemen*

Ja
Nee

Hoge bloeddruk*

Ja
Nee

Hartoperatie*

Ja
Nee

Astma*

Ja
Nee

Bronchitis*

Ja
Nee

Tuberculose*

Ja
Nee

Ademhalingsproblemen*

Ja
Nee

Terug Problemen*

Ja
Nee

Rug- of wervelkolomchirurgie*

Ja
Nee

liesbreuk*

Ja
Nee

Recente chirurgie*

Ja
Nee

Zwangerschap of verdachte zwangerschap*

Ja
Nee

Ernstige bewegingsziekte*

Ja
Nee

Ernstig letsel*

Ja
Nee

Hepatitis*

Ja
Nee

Hiv-positief*

Ja
Nee

Geneesmiddelallergieën*

Ja
Nee

Zweren*

Ja
Nee

Medicatie op recept gebruiken anders dan anticonceptie*

Ja
Nee

Zo ja tegen medicatie, vermeld dan:

Meer dan 45 jaar en familiegeschiedenis van hartziekten*

Ja
Nee

Meer dan 45 en rooktabak*

Ja
Nee

Opmerkingen of opmerkingen

UTD Algemene vrijwaring van aansprakelijkheid en verbond om niet te vervolgen voor recreatieve, technische en bovengrondse omgevingen SCUBA-duiken, Zuba-duiken en snorkelen.

In overweging om mij toe te staan deel te nemen aan SCUBA-duiken of andere activiteiten in het water, inclusief voorbereiding op activiteiten in het water, in het water en na het water:

1. IK erken HIERBIJ dat DUIKEN EEN POTENTIEEL GEVAARLIJKE ACTIVITEIT IS en het risico van ernstig letsel en / of overlijden en / of materiële schade met zich meebrengt. Ik erken verder dat duiken met perslucht bepaalde risico's en verwondingen met zich meebrengt die kunnen optreden en die behandeling vereisen in een recompressiekamer of een andere faciliteit die mogelijk een grote reisafstand vereist. Ik begrijp dat de activiteiten waaraan ik deelneem, kunnen worden uitgevoerd op een locatie die qua tijd of afstand of beide ver verwijderd is van een recompressiekamer of medische faciliteiten. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

2. IK HEB HIERBIJ DE bovengenoemde duikleider, UTD Scuba Diving, LLC (ook bekend als Unified Team Diving, ook bekend als Public Safety Team Diving), en een van de eigenaren, officieren, instructeurs, agenten of ) VAN ALLE AANSPRAKELIJKHEID AAN MIJZELF, mijn persoonlijke vertegenwoordigers, rechtverkrijgenden, erfgenamen en nabestaanden VOOR ENIG EN ALLE VERLIES OF SCHADE, EN ELKE CLAIM OF EISEN DAAROM, OP REKENING VAN SCHADE AAN MIJN PERSOON OF EIGENDOM OF ALS GEVOLG VAN MIJN DOOD, NU EN VOOR ALTIJD, VOORTVLOEIEND UIT OF IN VERBAND MET MIJN DEELNAME AAN DUIKDUIKEN OF ENIGE GERELATEERDE ACTIVITEITEN, OOK VEROORZAAKT DOOR DE NALATIGHEID VAN DE RELEASEES OF ANDERSZINS. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

3. IK AANVAARD HIERBIJ VOLLEDIGE VERANTWOORDELIJKHEID VOOR ENIG RISICO OP LICHAAMSLETSEL, DE DOOD OF SCHADE AAN EIGENDOMMEN, nu en voor altijd, voortkomend uit of in verband met MIJN DEELNAME AAN DUIKEN OF ENIGE GERELATEERDE ACTIVITEITEN, hetzij voorzien of onvoorzien, hetzij veroorzaakt door de nalatigheid. de Releasees of anderszins. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

4. IK ga HIERBIJ akkoord om de Vrijwaringen te VRIJWAREN en TE BEWAREN en ONSCHADELIJK TE HOUDEN voor enig verlies, aansprakelijkheid, schade of kosten die een van deze nu en voor altijd kan oplopen als gevolg van OF VERBAND HOUDT MET MIJN DEELNAME AAN SCUBA DUIKEN OF ENIGE GERELATEERDE ACTIVITEITEN, ongeacht veroorzaakt door nalatigheid van de Releasees of anderszins. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

5. Ik erken HIERBIJ dat ONTVANGEN LETSELS KUNNEN WORDEN VERBETERD OF VERHOOGD DOOR NALATIGE REDDINGSACTIVITEITEN OF PROCEDURES VAN DE RELEASEES en ga ermee akkoord dat deze overeenkomst en vrijgave van toepassing is op alle daden van nalatigheid door Releasees, MET INBEGRIP VAN NALATIGE REDDINGSACTIVITEITEN. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

6. Ik ga HIERBIJ akkoord om GEEN ENKELE claim tegen een van de Releasees te claimen of anderszins in te dienen voor enig letsel of schade die ik kan oplopen als gevolg van mijn deelname aan SCUBA-duiken of aanverwante activiteiten. Ik begrijp dat als ik, ondanks mijn instemming om niet te vervolgen, een actie tegen Releasees instel voor een claim die op grond van deze overeenkomst is vrijgegeven, de winnende partij in een dergelijke actie het recht heeft om redelijke advocatenhonoraria en kosten terug te vorderen. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

7. IK ERKEN HIERBIJ dat de Vrijwaring in deze overeenkomst bedoeld is om zo breed en inclusief te zijn als toegestaan door de wetten van de provincie of staat waarin de activiteiten worden uitgevoerd en dat als enig deel van deze overeenkomst en vrijgave ongeldig wordt verklaard, het saldo blijft volledig rechtsgeldig en van kracht. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

8. IK BEVESTIG HIERBIJ dat ik deze overeenkomst heb gelezen, de voorwaarden ervan volledig begrijp, begrijp dat ik substantiële rechten heb opgegeven door deze te ondertekenen, dat ik me bewust ben van de juridische gevolgen ervan, en deze vrij en vrijwillig heb ondertekend zonder enige aansporing, verzekering of garantie aan mij gemaakt en met mijn handtekening bedoeld als een volledige en onvoorwaardelijke ontheffing van alle aansprakelijkheid voor zover wettelijk toegestaan. Ik begrijp dat deze overeenkomst de volledige overeenkomst tussen de partijen met betrekking tot het onderwerp hiervan vertegenwoordigt en alle eerdere of gelijktijdige overeenkomsten vervangt. Ik begrijp dat deze overeenkomst niet mondeling mag worden gewijzigd en ik vertrouw niet op verklaringen van iemand anders dan die in deze overeenkomst zijn uiteengezet. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

Ik begrijp dat deze overeenkomst de gehele overeenkomst tussen de partijen met betrekking tot het onderwerp hiervan vertegenwoordigt en alle eerdere of gelijktijdige overeenkomsten vervangt. Ik begrijp dat deze overeenkomst mogelijk niet mondeling wordt gewijzigd en ik vertrouw niet op verklaringen van iemand anders dan die in deze overeenkomst. Ik ga akkoord met de bovenstaande paragraaf.*

MET BETREKKING TOT MIJN VRIJWILLIG DIGITAAL MIDDEL, GA IK ERMEE AKKOORD DAT IK DIT DOCUMENT IN ZIJN GEHEEL VOLLEDIG HEB LEZEN EN BEGRIJP. IK BEGRIJP DAT DIT EEN JURIDISCH BINDENDE OVEREENKOMST IS OM NIET TE VERZEKEREN EN AKKOORD GAAT ERMEE TE BINDEN.

Toestemming*

Ik heb het UTD-privacybeleid gelezen en ga ermee akkoord, zoals gelinkt op de UTD Scuba Diving-website.

Onderteken digitaal en ga akkoord door hieronder de naam af te drukken.*

Onderteken en dateer na het afdrukken het onderstaande afgedrukte formulier.

Toestemming*

Door dit document digitaal in te dienen, accepteer ik de algemene voorwaarden en verklaar ik dat ik ouder ben dan 18 jaar.

ALS DEELNEMER jonger is dan 18 jaar:

Als de deelnemer jonger is dan 18 jaar, moet de ouder of voogd deze overeenkomst AFDRUKKEN EN ONDERTEKENEN en ermee instemmen wettelijk hieraan gebonden te zijn en bovendien wettelijk verantwoordelijk te zijn voor de minderjarige deelnemer, inclusief verantwoordelijk zijn voor alle schade, letsel of overlijden die kan optreden als gevolg van deelname van de minderjarige aan duikactiviteiten. De ouder of voogd gaat hierbij akkoord om volledig verantwoordelijk te zijn jegens de "Vrijgekomen partijen" voor enige schade, letsel of overlijden veroorzaakt door de minderjarige, inclusief acties die door de minderjarige worden aangespannen, voor welke schade dan ook.

Handtekening van ouder of voogd

___________________________________________________________ Handtekening van ouder of voogd ___________________________________________________________ Datum

UTD verklaring van afstand en medische geschiedenis

UTD-registratie, formulier medische geschiedenis en verklaring van afstand

UTD Algemene vrijwaring van aansprakelijkheid en verbond om niet te vervolgen voor recreatieve, technische en bovengrondse omgevingen SCUBA-duiken, Zuba-duiken en snorkelen.

MET BETREKKING TOT MIJN VRIJWILLIG DIGITAAL MIDDEL, GA IK ERMEE AKKOORD DAT IK DIT DOCUMENT IN ZIJN GEHEEL VOLLEDIG HEB LEZEN EN BEGRIJP. IK BEGRIJP DAT DIT EEN JURIDISCH BINDENDE OVEREENKOMST IS OM NIET TE VERZEKEREN EN AKKOORD GAAT ERMEE TE BINDEN.

ALS DEELNEMER jonger is dan 18 jaar:

Handtekening van ouder of voogd

Zoek een cursus, mini of workshop

UTD Cursuscategorieën

Extreme Scuba-make-over
Open Water
Geavanceerd open water
Recreatief 1
Recreatief 2
Recreatief 3
Zuurstof opruimen voor rec-duikers
Essentials van Rec
Essentiële zaken van wetenschappelijk duiken
Nitrox-duiker
Reddingsduiker
Eerste hulp / CPR / AED / O2-aanbieder
Droogpak Duiker
MKB MINI
Aandrijving MINI
Zijmontage MINI
Achteropbouw MINI
Navigatie MINI
Nacht MINI
Scooter / DPV
Vertellen van video en foto onder water
Essentie van technologie
Dubbel MINI - Back Mount
Dubbel MINI - zijmontage
Podium MINI
Technische duiker
Tech 1
Tech 2
Tech 3
Tech goud
Techreationele CCR
Tech 1 CCR
Tech 2 CCR
Tech 3 CCR
Tech Gold CCR
Verhouding Deco 3.0
Technische gasmixer
Cilinder en kleptechnicus
Technicus reparatie droogpak
Regulator reparatie technicus
Essentials van Rebreather Diving
mCCR 1
mCCR 2
mCCR 3
pSCR 1
pSCR 2
pSCR 3
Overheadprotocollen
Richtlijn MINI
Cave 1
Grot 2 - Volledige grot
Grot 3 - Volledige grot
Cave Goud
Wrak 1
Wrak 2
Wrak 3
Wrak goud
Overheadscooter
mCCR-overhead
pSCR-overhead
Divemaster / coach
IDC-voorbereiding
Basisinstructeur
Technisch instructeur
Grotinstructeur
Wrakinstructeur
Instructeur aan de zijkant
Rebreather Instructeur
IT-voorbereiding
Instructeur Gold
Stage-gekwalificeerde instructeur
Verificatie / upgrade door instructeur
Instructeur Trainer
Overige