UTD豁免和病历表 UTD注册,病历表和豁免 自提交之日起一年内有效。 学生姓名* 首先, 名: 电子邮箱* 输入电子邮件 确认电子邮件 学生性别* 男性 女性 学生电话*学生邮寄地址* 街道地址 地址第二栏 城市 省/地区 邮政编码 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉Antarctica安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔岛,圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地文莱保加利亚布基纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国查德智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克的科特迪瓦丹麦吉布提多米尼克多明尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚Eswatini埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐芬兰法国总部办公室法属圭亚那法属波利尼西亚法国南方的领土加蓬冈比亚 德国加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦当劳群岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本新泽西约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜民主主义人民共和国韩国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克毛里塔尼亚毛里求斯马约特墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦,国家巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩Poland葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达团圆圣巴泰勒米圣赫勒拿岛,阿森松岛和特里斯坦 - 达库尼亚群岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔和密克隆圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡圣马丁岛斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴特瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国 泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢Türkiye的美属离岛乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国英国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南维尔京群岛,英属维尔京群岛,美国瓦利斯和富图纳群岛西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 国家 学生的UTD编号(如果知道) 选择班级–如果要参加多个班级,请按住ctl单击(或在Mac上为cmd单击)以选择多个。*极限水肺化妆开放水域先进的开放水域娱乐1娱乐2娱乐3为 Rec 潜水员清理氧气记录要点科学潜水要点高氧潜水员救援潜水员急救/ CPR / AED / O2提供者潜水服潜水员中小型企业推进MINI侧面安装MINI后挂MINI导航MINI夜MINI踏板车/ DPV水下视频和照片故事讲述技术要点MINI双打–后座MINI双打–侧面安装迷你舞台技术潜水员技术1技术2技术3科技金科技创新CCR技术1 CCR技术2 CCR技术3 CCR科技金CCR比率装饰3.0技术气体搅拌机气缸和阀门技术员干衣维修技术员调压器维修技术员循环呼吸潜水的要点CCR 1CCR 2CCR 3选择性SCR1选择性SCR2选择性SCR3开销协议指南线MINI洞穴1第2窟–全窟第3窟–全窟洞穴金残骸1残骸2残骸3沉船金高架滑板车mCCR开销pSCR开销潜水长/教练IDC准备基础讲师技术讲师洞穴教练沉船教练侧装教练循环呼吸教练IT准备教练金实习资格讲师讲师资格/升级讲师培训师其他名称如果是其他班级,请在这里注意。 UTD敎练*选择讲师阿德里安·萨波塔(Adrian Sapota)艾伦·温伯格艾伦·威廉姆斯亚历山德罗·韦吉内拉安德里亚·卡帕(Andrea Cappa)安德里亚·萨韦利(Andrea Savelli)安德烈·加斯帕(Andrej Gaspar)安东尼奥·希门尼斯·罗德里格斯安东尼奥·萨纳塔罗本·博斯比尔·约翰逊布莱恩·维德斯潘布莱恩·杨勋金卡洛斯·托雷斯卡斯珀·德雷伊(CasperDreiøe)猫哈里斯周宝昌克里斯蒂安·霍尔兹迈尔白铁铉克劳迪奥·瓦尔兹(Claudio Valtz)大汇井丹尼尔·谢尔维斯(Daniel Schelvis)达里尔·欧文(Darryl Owen)德布·弗利埃拉·贝托尼(Ela Bertoni)埃罗尔埃里克森伊万高Fabrizio Catalano弗拉维奥·图尔切特弗兰·库克朱莉娅·加拉维利戈拉帕1203格雷格·沃尔夫白俊贞韩崇民李文熙纳基·德·桑托斯(INAKI DE SANTOS)伊纳基·加利利亚印玛·马林(Inma Marin)于成龙杰克·泰苏康詹姆斯·莫特杰森公园哈维·莫佐斯(Javi Mozos)哈维尔·阿努西奥杰伊·加德纳杰伊·席尔(Jay Schier)珍娜·埃格顿杰夫·克里斯蒂安森杰夫·塞肯多夫延斯·达尔斯加德·托普霍尔姆乔·伦齐奥(Joe Rendzio)乔尔·霍兰德约翰·高聚星乔恩·爱德华森俊俊英黄洁仪于凯文凯文伍德金·卡德纳斯(Kim Cardenas)金正民强白张凯文韩敬洙金京浩莱蒂齐娅·米特里(Letizia Mitri)洛伦佐·博内梅卢卡·帕拉弗(Luca Pallaver)卢卡什·耶泽克马尔科·阿尔贝蒂马可·齐亚尼马可·德·马蒂诺海洋Canac Owen马丁丹尼森马丁娜·卡雷利(Martina Carelli)马特·斯科格博毛里求斯钟马克斯·王迈克尔·德克特迈克·布伦南敏黛米尔科·阿波斯托洛莫·哈姆穆德(Mo Hammoud)金南俊金南奎金南均尼尔埃格顿尼科·乔弗雷(NicoGioffrè)尼古拉·林德格伦皮特·瓦纳克斯彼得·格齐拉斐尔·卡贝洛·波特拉萨德·里兹克(Saad Rizk)萨默·拉沃德(Samer Laward)桑俊安萨莎·卡尼洛维奇(Sasha Karnilovich)绍凡·查卡夫(Saufan Chkaf)张赛尔塞尔吉·佩雷斯·加西亚塞尔吉奥·克里斯多(Sergio Criado)香农·布尔植金西蒙妮·纳格尔(SimoneNägele)西蒙妮·尼科里尼(Simone Nicolini)谭雅·库克(Tanya Kuck)汤姆·卡尔托尼·曹特洛伊·德罗格迈尔泰勒·吉布林udt4682维森特·塔索·伯梅尔吴宇彤哈维·埃斯克里瓦(Xavi Escriva)杨力永京京扎克·肯尼迪(Zach Kennedy)UTD讲师电子邮件 UTD潜水中心选择潜水中心深渊科技阿瓜诺娃水上航行有限责任公司布索水族馆潜水员绅士Flowstate潜水员自由式潜水员现在潜水其他潜水中心里马尔潜水中心潜水风格湮UTD总部UTD DIve中心电子邮件 如果是其他潜水中心,请注意 您是认证潜水员吗?* 是 没有 是的,但是无效 如果是,请问什么机构? 如果是,什么级别? 如果是,大约潜水多少次? 请向我们介绍您的潜水背景以及为什么要参加本课程。您是如何了解 UTD 的?医学历史部分。 我了解,如果我对以下任何一个问题回答“是”,则需要医生释放以潜水。 这包括您的游泳池或密闭水疗。* 我的理解 出生日期* DD划线MM划线YYYY 行为健康问题* 是 没有 花非花* 是 没有 糖尿病* 是 没有 癫痫* 是 没有 广场恐怖症* 是 没有 偏头痛* 是 没有 耳朵和听力问题* 是 没有 无法均衡耳压* 是 没有 窦性问题* 是 没有 严重的花粉症* 是 没有 心脏疾病* 是 没有 血压高* 是 没有 心脏手术* 是 没有 哮喘* 是 没有 支气管炎* 是 没有 结核病* 是 没有 呼吸系统的问题* 是 没有 背部有问题* 是 没有 背部或脊柱外科* 是 没有 疝* 是 没有 最近的手术* 是 没有 怀孕或可疑怀孕* 是 没有 严重晕动病* 是 没有 重伤* 是 没有 肝炎* 是 没有 艾滋病毒阳性* 是 没有 药物过敏* 是 没有 溃疡* 是 没有 服用除避孕药以外的处方药* 是 没有 如果要服药,请列出: 超过45岁的心脏病家族史* 是 没有 超过45和抽烟* 是 没有 注释或评论UTD对娱乐,技术和开销环境不起诉的责任和盟约的一般释放SCUBA潜水,Zuba潜水和浮潜。考虑到允许我参加SCUBA潜水或其他任何水中活动,包括准备进入水中,在水中和后期进行的水上活动,请执行以下操作:1.我在此承认,潜水是一项潜在的危险活动,并有造成严重伤害和/或死亡和/或财产损失的风险。 我进一步承认,用压缩空气潜水会带来某些风险和伤害,这些伤害和伤害可能需要在再压缩室或其他设施中进行治疗,而这可能需要很长的行程。 我了解,我参加的活动可能在远离加压室或医疗设施的时间或距离或两者都远的地点进行。 我同意以上段落。* 2.在此,我释放,放弃和解除上述潜水领导,UTD Scuba Diving,LLC(又名统一团队潜水,又名公共安全团队潜水)及其任何所有者,高级管理人员,讲师,代理或雇员(发布版本) )从我个人的全部责任,我的私人代表,指派,继承人和近亲承担任何和所有的损失或损害,以及由此引起的对我个人或财产的伤害或导致我的死亡的任何索赔或要求无论由于疏忽大意或其他原因引起的我参与水肺潜水或任何相关活动引起的或与之有关的永久性损失。 我同意以上段落。* 3.我现在对由于我参与潜水或任何相关活动而造成的任何人身伤害,死亡或财产损失风险承担全部责任,无论是可预见的还是不可预见的以及是否由于疏忽引起的发布或其他方式。 我同意以上段落。* 4.我在此同意赔偿,并保留和保全由于我参与潜水或任何相关活动而引起的,与之相关的任何损失,责任,损害或费用,无论是现在还是永远,由发行人的疏忽或其他原因造成。 我同意以上段落。* 5.我在此承认,接收到的伤害可能由疏忽大意的营救行动或发布程序所弥补或增加,并同意本协议和释放涵盖了疏忽大意的所有疏忽行为,包括疏忽大意的营救行动。 我同意以上段落。* 6.我在此同意不因我参加SCUBA潜水或任何相关活动而蒙受的任何伤害或损害,不对任何“释放”起诉或以其他方式主张任何索赔。 我了解,即使我同意不起诉,但我针对根据本协议提出的任何要求对Releases提起诉讼,胜诉方也有权追回合理的律师费和费用。 我同意以上段落。* 7.在此谨此声明,本协议中包含的发布意在进行活动所在的省或州法律所允许的范围之内,并且如果本协议和发布的任何部分被视为无效,余额应继续具有充分的法律效力。 我同意以上段落。* 8.我谨在此确认,我已阅读本协议,充分理解其条款,了解我已通过签署本协议放弃了实质性权利,了解本协议的法律后果,并且在没有任何诱使,保证或保证的情况下自由,自愿地签署了本协议。被授予我并希望我的签名在法律允许的最大范围内完全无条件地解除所有责任。 我了解,该协议代表双方之间关于本协议主题的全部协议,并取代任何之前或同期的协议。 我了解,本协议可能不会进行口头修改,而且我不依赖本协议中规定以外的任何人的陈述。 我同意以上段落。* 我了解,该协议代表双方之间关于本协议主题的全部协议,并取代任何先前或同期的协议。 我了解,本协议可能不会进行口头修改,而且我不依赖本协议中规定以外的任何人的陈述。 我同意以上段落。* 通过我自愿的数字提交方式,我同意我已充分阅读并理解本文档的全部内容。 我理解,这是一项法律约束力的合同,不可起诉并同意受其约束。同意* 我已阅读并同意 UTD 水肺潜水网站链接的 UTD 隐私政策。通过在下面打印名称进行数字签名并同意。* 打印后,在下面的打印表格上签名并注明日期。同意* 通过数字方式提交本文档,我接受其条款和条件,并声明我已经超过18岁。如果参加者未满18岁:如果参与者未满18岁,则父母或监护人必须打印并签署本协议,并同意受其法律约束,并对未成年参与者承担法律责任,包括对所有损害,伤害或死亡承担责任。未成年人参加潜水活动可能会导致这种情况发生。 父母或监护人特此同意对未成年人造成的未成年人造成的任何损害,伤害或死亡,包括未成年人提起的诉讼,对任何损害承担全部责任。父母或监护人签名 ____________________________________________________________父母或监护人签名___________________________________________________________日期 Δ