Formulaire de dérogation UTD et d'antécédents médicaux Inscription UTD, formulaire d'antécédents médicaux et renonciation Valable un an à compter de la date de soumission. Nom de l'étudiant* Prénom Nom Email de l'étudiant* Adresse e-mail Confirmez votre adresse de courriel Date d'aujourd'hui* MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Sexe étudiant* Masculin femme Téléphone étudiant*Adresse postale de l'élève* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa AméricainesAndorreAngolaAnguillaAntarcticaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadosLa BiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudaBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCap-VertCambodgeCamerounCanadaÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineL'île de noëlÎles CocosColombieComoresCongoCongo, République démocratique duÎles CookCosta RicaCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique TchèqueCôte d'IvoireDanemarkDjiboutiDominicaRépublique DominicaineÉquateurÉgypteEl SalvadorGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEswatiniÉthiopieles îles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuinée FrançaisePolynésie françaiseTerres australes françaisesGabonGambieGeorgiaAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaitiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésiel'IranIrakIrlandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiCorée, République populaire démocratique deCorée, République deKoweitKirghizistanRépublique démocratique populaire laoLettonieLebanonLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaIles MarshallLa MartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiueÎle NorfolkMacédoine du NordÎles Mariannes du NordNorvegeOmanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRoumanieFédération RusseRwandaRéunionSaint BarthélemySainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieLes îles SalomonSomaliel'Afrique du SudGéorgie du Sud et les îles Sandwich du SudSoudan du sudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSuède SuisseRépublique arabe syrienneTaïwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanîles Turques-et-CaïquesTuvaluTurquieÎles mineures éloignées des États-UnisOugandaUkraineUAERoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniques,Virgin Islands, USWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabwe Iles Aland Pays Numéro UTD de l'étudiant (s'il est connu)Choisir une classe - Si vous suivez plusieurs cours, cliquez sur Ctrl (ou cmd-cliquez sur Mac) pour en sélectionner plusieurs.*Relooking de plongée extrêmeOpen WaterAdvanced Open WaterRécréatif 1Récréatif 2Récréatif 3Nettoyage à l'oxygène pour les plongeurs récréatifsLes essentiels de RecEssentiels de la plongée scientifiquePlongeur NitroxRescue DiverFournisseur de premiers soins / RCR / DEA / O2Plongée en combinaison étanchePME MINIPropulsion MINIMontage latéral MINIMontage arrière MININavigation MININuit MINIScooter / DPVVidéo sous-marine et narration de photosEssentiels de la technologieDoubles MINI - Montage arrièreDouble MINI - Montage latéralStade MINIPlongeur techniqueTech 1Tech 2Tech 3Tech GoldCCR TechréationnelTech 1 RCCTech 2 RCCTech 3 RCCTech Or CCRRapport déco 3.0Mélangeur de gaz techniqueTechnicien cylindre et soupapeTechnicien en réparation de combinaisons étanchesTechnicien en réparation de régulateurLes essentiels de la plongée recycleurRCCm 1RCCm 2RCCm 3SCRP 1SCRP 2SCRP 3Protocoles générauxLigne de guidage MINICave 1Cave 2 - Grotte complèteCave 3 - Grotte complèteOr des cavernesÉpave 1Épave 2Épave 3Épave d'orScooter aérienFrais généraux mCCRfrais généraux pSCRMaître de plongée / CoachPréparation IDCInstructeur fondateurInstructeur techniqueInstructeur de grotteInstructeur épaveInstructeur de montage latéralInstructeur recycleurPréparation informatiqueInstructeur OrInstructeur qualifié de stageRequalification / mise à niveau de l'instructeurFormateur d'instructeurAutresSi autre classe, veuillez noter ici.Instructeur UTD*Choisissez l'instructeurAbdallah AlaqeelAdam KorytkoAdrien SapotaAgostina BosquiazzoAlain WeinbergAlain WilliamsAlberto IannelliAlessandro BoracinaAlexandre VerginellaAndréa CappaAndréa SavelliAndrea SchenatoAndreas BowadtAndréj GasparAndré GeorgitsisAndrew Xintong DaiAndy ÉganAntonio SarnataroArmando Q AmoursAtilla FeketeAziz KhanBen BosBenjamin LarsenBill JohnsonBrendon AllenBrian McGillionBrian WiederspanBrian YounghoonKimCarlos Sales OllerCarlos TorresCarmichael EspirituCasper DreiøeChat HarrisChad WhitmanMâcher Poh ChangChing Joo TayChris NeidhartChristian HolzmaierChristophe HinchcliffeChulhyun BaekClaudio ValtzDae Wui-JungDan WaltersDaniel PinderupDaniel Schelvisdaniel@newriverdive.comDaryl OwenDaveDave HarrisDavid BentleyDavid DusekDavid MartinDavid MayorDavid ParkerDebbie FoleyDmitry ShabaltasDon ChennavasinDon Dornbrackdre8660745Ela BertoniElliott JessupEnrico PeganiErik WaldenErol ErickssonEVAN KOFabrizio CatalanoFaisal KhalafFederica CionciFenton MikeFernando Rodrigo VegaFlavio TurchetFrancisco GarciaFred PagegarzacabellocarlosGeorges DeschampsGiulia GaravelliGlenn CampbellALLEZ JIMINGregGreg FeldheimGreg WolfHAK JOON-JungHan Chong MinHans SchröderHarvey MorashHOONHEE LEEHunter LaceyIat IeongIgor SuboraINAKI DE SANTÔSInma MarinJackie LeeJackie YuJAKE TAESU KANGJames MotJanyl WitheriteParc JasonJason RenouxJavi MozosJavier ArnuncioJavier SánchezJay GardnerJay SchierJeanne EdgertonJeff ChristiansenJeff SeckendorfJeff Test INSTJens Dalsgaard TopholmJiri PokornyJo SavageJoe RendzioJoël HollanderJean GohJohnny WalkerREJOINDREONGJon EdwardsenJosé RicoJuan Luis NavalJuandi MartinJulia Davila SolanaJUIN JOONYOUNGKace WangKang Yun KimKelvin YuKen LanewoodKevin WoodKim CardenasKim Jong SeopKim Jung MinkimmunhongKiung BaekKiven ZhangKristof Damenkwak hoKyoungsoo HanKYUNGHO KIMlavigne.michael.a@gmail.comLétizia MitriLim ArthurLorenzo BonemeiLorenzo MarchettiLuca BizzottoLuca PallaverluchibarLuis HuertasLukáš JežekMaciej ArkuszewskiMarc AbadieMarco AlbertiMarco CianiMarco de MartinoMarco NaquinMarine Canac OwenMarc GottfriedMarc RagoMarc SchillerMartin BelloMartin DenisonMartin PedersenMartina CarelliMarton IllesMatt SkogeboMaurice BellMaurizio RidolfoMax WangMichel DeckertMichel JensenMichel SalsmansMichelle FeketeMike BrownMike Van SplunterenMikeOHealyMin DaïMirko ApostoloMirko CrestaniMo HammoudKim NamjunNamkyu KimNamkyun KimNeil Egertonneng jen TsaiNico GioffréNicolas Lindegrennicolaj24@gmail.comNikos KaratzasOscar MayorPaolo GovettoPaul OkishevPaz AvelloPeter GeziPierre KubickaPeter NielsenPingHsing WuPoby Han (kil hyung han)Radek LakomyRafael BenetRafael Cabello PortelaRalf GuderRandy TayRastignacRay NixonRené KrikkéRob BrownRoberto CarrionRoland BozoRolf VerheydenParc RussellRyan CustureriSaâd RizkSamer LawardSang Joon AhnSara de SantosSacha KarnilovitchSaufan ChkafsdidiverSébastien JastrzebskiSébastien WeberSeil JangSergi Pérez GarciaSergio Criadosf-kyoungsfjunmoShannon BuhlShawn BullockSik-KimSimone NageleSimone NicoliniSpike KimStefan GrafSu ArenasTanya KuckTodd MurrayTodd PowellTom CarrTom deSteubenTony TsoTroie DroegemeyerTyler PhelpsValotto GiovanniVicente FitoVicente Tasse BermellWai Keung Howookdongyoo@naver.comwoosangil3Wu YutongXavi EscrivaYan XieYang LiYoungkyou KyoungZach KennedyZhe linzxninja0Courriel de l'instructeur UTD Centre de plongée UTDChoisissez Dive CenterTechnologie abyssaleAcuanovaAquanautique LLCBuceo AqualiaPlongeur GentilPlongeurs FlowstatePlongeurs acrobatiquesMAINTENANT plongéeAUTRE CENTRE DE PLONGÉECentre de plongée RivemarPlongée de styleSubmergéQG UTDE-mail du centre UTD DIve Si autre centre de plongée, veuillez noterÊtes-vous un plongeur certifié?* Oui Non Si oui, quelle agence?Si oui, quel niveau?Si oui, combien de plongées environ?Parlez-nous un peu de votre expérience en plongée et pourquoi vous suivez ce cours.Comment avez-vous découvert l'UTD ?Personne à contacter en cas d'urgenceRelation: Nom Prénom Nom Téléphone Email SECTION HISTOIRE MÉDICALE. Je comprends que si je réponds «oui» à l'une des questions suivantes, j'aurai besoin de la libération d'un médecin pour plonger. Cela comprend votre piscine ou vos séances en eau confinée.* Je comprends Date de naissance* JJ tiret MM tiret AAAA Problèmes de santé comportementale* Oui Non Claustrophobie* Oui Non Diabète* Oui Non Épilepsie* Oui Non Agoraphobie* Oui Non Migraines* Oui Non Problèmes d'oreille et d'audition* Oui Non Difficulté à égaliser la pression auditive* Oui Non Problèmes de sinus* Oui Non Fièvre de foin sévère* Oui Non Problème cardiaque* Oui Non Hypertension artérielle* Oui Non Chirurgie cardiaque* Oui Non Asthme* Oui Non Bronchite* Oui Non Tuberculose* Oui Non Problèmes respiratoires* Oui Non Problèmes de dos* Oui Non Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale* Oui Non Hernie* Oui Non Chirurgie récente* Oui Non Grossesse ou grossesse suspecte* Oui Non Maladie de mouvement grave* Oui Non Blessure grave* Oui Non Hépatite* Oui Non VIH positif* Oui Non Allergies aux médicaments* Oui Non Ulcères* Oui Non Prendre des médicaments sur ordonnance autres que le contrôle des naissances* Oui Non Si oui aux médicaments, veuillez énumérer:Plus de 45 ans et antécédents familiaux de maladie cardiaque* Oui Non Plus de 45 ans et fumer du tabac* Oui Non Notes ou commentairesDécharge générale de responsabilité d'UTD et engagement de ne pas poursuivre pour la plongée sous-marine, la plongée sous-marine et la plongée en apnée dans les environnements récréatifs, techniques et aériens.En considération de me permettre de participer à la plongée sous-marine ou à toute autre activité dans l'eau, y compris la préparation pour entrer dans l'eau, dans l'eau et après les activités aquatiques:1. JE reconnais PAR LA PRÉSENTE QUE LA PLONGÉE SOUS-MARINE EST UNE ACTIVITÉ POTENTIELLEMENT DANGEREUSE et comporte un risque de blessures graves et / ou de mort et / ou de dommages matériels. Je reconnais en outre que la plongée à l'air comprimé comporte certains risques et blessures qui peuvent survenir et qui nécessitent un traitement dans une chambre de recompression ou dans une autre installation pouvant nécessiter une grande distance de déplacement. Je comprends que les activités auxquelles je participe peuvent être menées sur un site éloigné, en fonction du temps ou de la distance, ou des deux, d'une chambre de recompression ou d'installations médicales. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*2. JE LIBÉRER, RENONCER ET DÉCHARGER PAR LA PRÉSENTE le chef de plongée nommé ci-dessus, UTD Scuba Diving, LLC (alias Unified Team Diving, alias Public Safety Team Diving), et l'un de ses propriétaires, officiers, instructeurs, agents ou employés (les ) DE TOUTE RESPONSABILITÉ ENVERS MOI-MÊME, mes représentants personnels, ayants droit, héritiers et plus proches parents POUR TOUTE PERTE OU DOMMAGE, ET TOUTE RÉCLAMATION OU DEMANDE À CET EFFET EN RAISON DE BLESSURE À MA PERSONNE OU À MA PROPRIÉTÉ OU RÉSULTANT DE MA DÉCÈS, MAINTENANT ET POUR TOUJOURS, RÉSULTANT DE OU LIÉE À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTE ACTIVITÉ CONNEXE, QUE CE SOIT CAUSÉE PAR LA NÉGLIGENCE DES LIBÉRATIONS OU AUTREMENT. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*3. J'ASSUME PAR LES PRÉSENTES PLEINE RESPONSABILITÉ POUR TOUT RISQUE DE BLESSURE CORPORELLE, DE MORT OU DE DOMMAGES MATÉRIELS, maintenant et pour toujours, découlant de OU LIÉ À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTE ACTIVITÉ CONNEXE, qu'elle soit prévue ou imprévue et qu'elle soit causée par la négligence de les renonciataires ou autrement. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*4. J'ACCEPTE PAR LA PRÉSENTE D'INDEMNISER, DE SAUVEGARDER et DE TENIR SANS DANGER les Renonciataires de toute perte, responsabilité, dommage ou coût que l'un d'eux pourrait encourir, maintenant et pour toujours, découlant de OU LIÉ À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTE ACTIVITÉ CONNEXE, que ce soit causé par la négligence des renonciataires ou autrement. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*5. JE reconnais PAR LA PRÉSENTE QUE LES BLESSURES REÇUES PEUVENT ÊTRE AGRÉÉES OU AUGMENTÉES PAR DES OPÉRATIONS DE SAUVETAGE OU DES PROCÉDURES NÉGLIGENTES DES LIBÉRATIONS et j'accepte que cet accord et cette décharge s'étendent à tous les actes de négligence de la part des Libérations, Y COMPRIS LES OPÉRATIONS DE SAUVETAGE NÉGLIGENTES. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*6. J'accepte PAR LA PRÉSENTE DE NE PAS SUIVRE ou de faire valoir de quelque manière que ce soit une réclamation contre l'un des renonciataires pour toute blessure ou dommage que je pourrais subir du fait de ma participation à la plongée sous-marine ou à toute activité connexe. Je comprends que si, nonobstant mon accord de ne pas poursuivre, je intenterais une action contre les Renonciataires pour toute réclamation libérée conformément à cet accord, la partie gagnante dans une telle action aura le droit de recouvrer les honoraires et frais d'avocat raisonnables. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*7. JE RECONNAIS PAR LA PRÉSENTE que la décharge incluse dans cet accord est destinée à être aussi large et inclusive que le permettent les lois de la province ou de l'État dans lequel les activités sont menées et que si une partie de cet accord et de cette décharge est jugée invalide, le solde restera pleinement en vigueur et de plein effet. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*8. JE RECONNAIS PAR LA PRÉSENTE J'ai lu cet accord, je comprends parfaitement ses termes, je comprends que j'ai renoncé à des droits substantiels en le signant, je suis conscient de ses conséquences juridiques et je l'ai signé librement et volontairement sans aucune incitation, assurance ou garantie. qui m’a été faite et je souhaite que ma signature soit une décharge complète et inconditionnelle de toute responsabilité dans la plus grande mesure permise par la loi. Je comprends que cet accord représente l'intégralité de l'accord entre les parties concernant l'objet des présentes et remplace tout accord antérieur ou contemporain. Je comprends que cet accord ne peut pas être modifié oralement et je ne me fie pas aux représentations faites par quiconque autre que celles énoncées dans cet accord. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*Je comprends que cet accord représente l'intégralité de l'accord entre les parties concernant l'objet des présentes et remplace tout accord antérieur ou contemporain. Je comprends que cet accord ne peut pas être modifié oralement et je ne me fie pas aux déclarations faites par quelqu'un d'autre que ceux énoncés dans cet accord. J'accepte le paragraphe ci-dessus.*DANS LE CADRE DE MA SOUMISSION NUMÉRIQUE VOLONTAIRE, J'ACCEPTE D'AVOIR LU ET COMPRIS COMPLÈTEMENT CE DOCUMENT DANS SON INTÉGRALITÉ. JE COMPRENDS QU'IL S'AGIT D'UN CONTRAT LÉGALEMENT OBLIGATOIRE DE NE PAS CONDUIRE ET ACCEPTER D'ÊTRE LIÉ PAR CELAConsentement* J'ai lu et j'accepte la politique de confidentialité UTD telle que liée sur le site Web UTD Scuba Diving.Signez et acceptez numériquement en imprimant le nom ci-dessous.*Après l'impression, signez et datez le formulaire imprimé ci-dessous.Consentement* En soumettant numériquement ce document, j'accepte ses termes et conditions et je déclare que j'ai plus de 18 ans.SI LE PARTICIPANT A MOINS DE 18 ANS:Si le participant est âgé de moins de 18 ans, alors le parent ou le tuteur doit IMPRIMER ET SIGNER cet accord et accepter d'être légalement lié par celui-ci et d'être légalement responsable du participant mineur, y compris d'être responsable de tous les dommages, blessures ou décès qui peut survenir à la suite de la participation du mineur à des activités de plongée. Le parent ou le tuteur accepte par la présente d'être entièrement responsable envers les «parties libérées» pour tout dommage, blessure ou décès causé par le mineur, y compris les actions intentées par le mineur, pour tout dommage quel qu'il soit.Signature du parent ou du tuteur ___________________________________________________________ Signature du parent ou du tuteurDate MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Δ
