Formulaire de dérogation UTD et d'antécédents médicaux

Prénom *

Nom de famille *

Courriel *

Confirmer email *

Sexe étudiant *

M

F

Autre

Votre numéro de téléphone *

Numéro UTD (si connu)

Choisissez la classe *

Si autre classe, veuillez noter ici.

Choisissez l'instructeur

Courriel de l'instructeur (si inconnu, entrez info@utdscubadiving.com) *

Confirmer email *

Êtes-vous un plongeur certifié? *

Oui

Non

Si oui, quelle agence?

Si oui, quel niveau?

Si oui, combien de plongées environ?

Parlez-nous un peu de votre expérience en plongée et pourquoi vous suivez ce cours.

SECTION DE L'HISTOIRE MÉDICALE. Je comprends que si je réponds «oui» à l'une des questions suivantes, j'aurai besoin de la libération d'un médecin pour plonger. Cela inclut votre piscine ou vos séances d'eau confinée. *

Je comprends

Date de naissance *

Problèmes de santé comportementale *

Oui

Non

Claustrophobie *

Oui

Non

Diabète *

Oui

Non

Épilepsie *

Oui

Non

Agoraphobie *

Oui

Non

Migraines (diagnostiquées) *

Oui

Non

Problèmes d'oreille et d'audition *

Oui

Non

Difficulté à égaliser la pression auditive *

Oui

Non

Problèmes de sinus *

Oui

Non

Fièvre de foin sévère *

Oui

Non

Problème cardiaque *

Oui

Non

Hypertension artérielle *

Oui

Non

Chirurgie cardiaque *

Oui

Non

Asthme *

Oui

Non

Bronchite *

Oui

Non

TB *

Oui

Non

Problèmes respiratoires *

Oui

Non

Problèmes de dos *

Oui

Non

Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale *

Oui

Non

Hernie *

Oui

Non

Chirurgie récente *

Oui

Non

Grossesse ou grossesse suspecte *

Oui

Non

Maladie de mouvement grave *

Oui

Non

Blessure grave *

Oui

Non

Hépatite *

Oui

Non

VIH positif *

Oui

Non

Allergies aux médicaments *

Oui

Non

Maladie de mouvement grave *

Oui

Non

Ulcères *

Oui

Non

Prendre des médicaments sur ordonnance autres que le contrôle des naissances *

Oui

Non

Si oui aux médicaments, veuillez énumérer:

Plus de 45 ans et antécédents familiaux de maladie cardiaque *

Oui

Non

Plus de 45 ans et tabac à fumer *

Oui

Non

Notes ou commentaires

1. Décharge générale de responsabilité et engagement de UTD de ne pas poursuivre en matière de loisirs, techniques et aériens Plongée sous-marine, plongée sous-marine et plongée en apnée. En contrepartie de me permettre de participer à la plongée sous-marine ou à toute autre activité dans l'eau, y compris la préparation pour entrer dans l'eau, dans l'eau et après les activités aquatiques, JE RECONNAIS PAR LES PRÉSENTES QUE LA PLONGÉE SOUS-MARINE EST UNE ACTIVITÉ POTENTIELLEMENT DANGEREUSE et comporte le risque de blessures graves et / ou mort et / ou dommages matériels. Je reconnais en outre que la plongée à l'air comprimé comporte certains risques et blessures qui peuvent survenir et nécessiter un traitement dans une chambre de recompression ou une autre installation pouvant nécessiter une grande distance de déplacement. Je comprends que les activités auxquelles je participe peuvent être menées sur un site éloigné, soit par le temps, soit par la distance, soit les deux, d'une chambre de recompression ou d'un établissement médical. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

2. PAR LA PRÉSENTE, JE LIBÈRE, RENONCE ET DÉCHARGE le responsable de la plongée nommé ci-dessus, UTD Scuba Diving, LLC (alias Unified Team Diving, alias Public Safety Team Diving), et tous ses propriétaires, officiers, instructeurs, agents ou employés (les renonciataires). ) DE TOUTE RESPONSABILITÉ ENVERS MOI-MÊME, mes représentants personnels, ayants droit, héritiers et proches parents POUR TOUT ET TOUTE PERTE OU DOMMAGE, ET TOUTE RÉCLAMATION OU DEMANDE À CET EFFET EN CAS DE BLESSURE À MON PERSONNE OU BIEN OU RÉSULTANT DE MA MORT, MAINTENANT ET POUR TOUJOURS, DÉCOULANT DE OU PAR RAPPORT À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTE ACTIVITÉ CONNEXE, QU'ELLE SOIT CAUSÉE PAR LA NÉGLIGENCE DES LIBÉRÉS OU AUTREMENT. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

3. J'ASSUME PAR LA PRÉSENTE TOUTE RESPONSABILITÉ POUR TOUT RISQUE DE BLESSURES CORPORELLES, DE MORT OU DE DOMMAGES MATÉRIELS, maintenant et pour toujours, découlant de OU LIÉ À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTES LES ACTIVITÉS CONNEXES, qu'elles soient prévues ou imprévues et qu'elles soient causées par la négligence de les renonciataires ou autrement. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

4. J'ACCEPTE PAR LES PRÉSENTES D'INDEMNISER et de SAUVEGARDER ET DE TENIR HALTE les Renonciataires de toute perte, responsabilité, dommage ou coût que l'un d'eux pourrait encourir, maintenant et pour toujours, découlant de OU LIÉ À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTES LES ACTIVITÉS CONNEXES, que ce soit causés par la négligence des renonciataires ou autrement. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

5. JE RECONNAIS PAR LES PRÉSENTES QUE LES BLESSURES REÇUES PEUVENT ÊTRE COMBINÉES OU AUGMENTÉES PAR LES OPÉRATIONS DE NÉCESSITE NÉGLIGENTES OU LES PROCÉDURES DES DIFFUSEURS ET j'accepte que le présent accord et la présente décharge s'étendent à tous les actes de négligence des renonciataires, Y COMPRIS LES OPÉRATIONS DE SAUVETAGE NÉGLIGENTES. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

6. J'ACCEPTE PAR LES PRÉSENTES DE NE PAS SUE ou de ne faire valoir aucune autre réclamation contre l'un des Renonciataires pour toute blessure ou dommage que je pourrais subir à la suite de ma participation à la plongée sous-marine ou à toute activité connexe. Je comprends que si, nonobstant mon accord de ne pas poursuivre, j'engage une action contre les renonciataires pour toute réclamation libérée en vertu du présent accord, la partie gagnante dans une telle action aura le droit de recouvrer des honoraires et frais d'avocat raisonnables. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

7. JE RECONNAIS PAR LA PRÉSENTE que la renonciation incluse dans le présent accord est destinée à être aussi large et inclusive que le permettent les lois de la province ou de l'État dans lequel les activités sont menées et que si une partie de cet accord et de cette renonciation est jugée invalide, le solde restera en vigueur et de plein effet. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

8. JE RECONNAIS PAR LA PRÉSENTE avoir lu cet accord, en comprendre pleinement les termes, comprendre que j'ai renoncé à des droits substantiels en le signant, être conscient de ses conséquences juridiques et l'avoir signé librement et volontairement sans aucune incitation, assurance ou garantie étant faite à moi et l'intention de ma signature est une décharge complète et inconditionnelle de toute responsabilité dans la plus grande mesure permise par la loi. Je comprends que cet accord représente l'intégralité de l'accord entre les parties concernant l'objet des présentes et remplace tout accord antérieur ou contemporain. Je comprends que cet accord ne peut pas être modifié oralement et je ne me fie pas aux déclarations faites par quelqu'un d'autre que ceux énoncés dans cet accord. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

Je comprends que cet accord représente l'intégralité de l'accord entre les parties concernant l'objet des présentes et remplace tout accord antérieur ou contemporain. Je comprends que cet accord ne peut pas être modifié oralement et je ne me fie pas aux déclarations faites par quelqu'un d'autre que ceux énoncés dans cet accord. J'accepte le paragraphe ci-dessus. *

DANS LE CADRE DE MA SOUMISSION NUMÉRIQUE VOLONTAIRE, J'ACCEPTE D'AVOIR LU ET COMPRIS COMPLÈTEMENT CE DOCUMENT DANS SON INTÉGRALITÉ. JE COMPRENDS QU'IL S'AGIT D'UN CONTRAT LÉGALEMENT OBLIGATOIRE DE NE PAS CONDUIRE ET ACCEPTER D'ÊTRE LIÉ PAR CELA *

Consentement *

En soumettant numériquement ce document, j'accepte ses termes et conditions et je déclare que j'ai plus de 18 ans.

J'ai moins de 18 ans et mon parent ou tuteur signera ci-dessous.

Date de soumission *

SI LE PARTICIPANT EST MOINS DE 18 ANS: Si le participant est âgé de moins de 18 ans, le parent ou le tuteur doit IMPRIMER ET SIGNER cet accord et accepter d'être légalement lié par celui-ci et en outre être légalement responsable du participant mineur, y compris responsable de tous les dommages, blessures ou décès pouvant survenir à la suite de la participation du mineur à des activités de plongée. Le parent ou le tuteur accepte par la présente d'être entièrement responsable envers les «parties libérées» de tout dommage, blessure ou décès causé par le mineur, y compris les actions intentées par le mineur, pour tout dommage quel qu'il soit.

Formulaire de dérogation UTD et d'antécédents médicaux

Plongée sous-marine UTD