Formulaire de dérogation UTD et d'antécédents médicaux Inscription UTD, formulaire d'antécédents médicaux et renonciation Nom de l'étudiant* Prénom Nom Email de l'étudiant* Votre adresse de courriel Confirmer votre adresse de courriel Sexe étudiant* Homme Femme Téléphone étudiant*Adresse postale de l'élève* Adresse Rue Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa AméricainesAndorreAngolaAnguillaAntarcticaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeLa BiélorussieBelgiqueBelizeBéninLes BermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineChadChiliChineL'île de noëlÎles CocosColombieComoresCongo, République démocratique duCongo, République dules Îles CookCosta RicaCroatieCubaCuracaoChypreRépublique tchèqueCôte d'IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueLa République DominicaineÉquateurÉgypteEl SalvadorGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEswatini (Swaziland)Éthiopieles îles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuinée FrançaisePolynésie françaiseTerres australes françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésiel'IranIrakIrlandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponMaillot JordanieLe KazakhstanKenyaKiribatiKoweitKirghizistanRépublique démocratique populaire laoLettonieLibanLesothoLiberia LibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallLa MartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueÎle NorfolkCorée du NordÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieLes îles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du SudCorée du SudSoudan du sudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSuède SuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanîles Turques-et-CaïquesTuvaluÎles mineures éloignées des États-UnisOugandaUkraineEmirats Arabes UnisRoyaume UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniques,Virgin Islands, USWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabweIles Aland Pays Numéro UTD de l'étudiant (s'il est connu) Choisir une classe - Si vous suivez plusieurs cours, cliquez sur Ctrl (ou cmd-cliquez sur Mac) pour en sélectionner plusieurs.*Relooking de plongée extrêmeOpen WaterAdvanced Open WaterRécréatif 1Récréatif 2Récréatif 3Les essentiels de RecEssentiels de la plongée scientifiquePlongeur NitroxRescue DiverFournisseur de premiers soins / RCR / DEA / O2Plongée en combinaison étanchePME MINIPropulsion MINIMontage latéral MINIMontage arrière MININavigation MININuit MINIScooter / DPVVidéo sous-marine et narration de photosEssentiels de la technologieDoubles MINI - Montage arrièreDouble MINI - Montage latéralStade MINIPlongeur techniqueTech 1Tech 2Tech 3Tech GoldRapport déco 2.0Mélangeur de gaz techniqueTechnicien cylindre et soupapeTechnicien en réparation de combinaisons étanchesTechnicien en réparation de régulateurLes essentiels de la plongée recycleurmCCR 1mCCR 2mCCR 3pSCR 1pSCR 2pSCR 3Protocoles générauxLigne de guidage MINICave 1Cave 2 - Grotte complèteCave 3 - Grotte complèteOr des cavernesÉpave 1Épave 2Épave 3Épave d'orScooter aérienFrais généraux mCCRfrais généraux pSCRDivemaster / CoachPréparation IDCInstructeur fondateurInstructeur techniqueInstructeur de grotteInstructeur épaveInstructeur de montage latéralInstructeur recycleurPréparation informatiqueInstructeur OrInstructeur qualifié de stageRequalification / mise à niveau de l'instructeurFormateur d'instructeurAutreSi autre classe, veuillez noter ici. Instructeur UTD*Choisissez l'instructeurAdrien SapotaAlain WeinbergAlain WilliamsAlexandre VerginellaAndrea CappaAndrea SavelliAndrej GasparAntonio SarnataroBen BosBill JohnsonBrian WiederspanBrian Younghoon KimCarlos TorresCasper DreiøeMâcher Poh ChangChristian HolzmaierClaudio ValtzcodyyeiserDae Wui JungDaniel SchelvisDarryl OwenDeb FoleyEla BertoniEVAN KOFabrizio CatalanoFlavio TurchetFran KuckerHAK JOON JungHan ChongminHOONHEE LEEINAKI DE SANTOSInma MarinJackie YuJAKE TAESU KANGJames MottParc JasonJavi MozosJay SchierJeanne EdgertonJeff ChristiansenJeff SeckendorfJoe RendzioJoël HollanderJohn GohJon EdwardsenJUIN JOONYOUNGKace WongKelvin YuKim CardenasLetizia MitriLuca PallaverMarco AlbertiMarco Ciani Coralsub Palmanova UD ItalieMarco de MartinoMarine Canac OwenMartina CarelliMatt SkogeboMattia PopessoMaurice BellMax WangMichael DeckertMike BrennanMin DaiMirko ApostoloMo HammoudNico GioffrèPete VanagsPeter KubickaRandy TaySaad RizkSamer LawardSangJoon AhnSacha KarnilovitchSaufan ChkafSergi Perez GarciaSergio CriadoShannon BuhlSimone NägeleSimone NicoliniTanya KuckTony TsoTroy DroegemeyerTyler GiblinWu YutongXavi EscrivaYang LiZach Kennedyzuoming zhangCourriel de l'instructeur UTD Centre de plongée UTDChoisissez Dive CenterTechnologie abyssaleAcuanovaAquanautics LLCMAINTENANT plongéeAUTRE CENTRE DE PLONGÉECentre de plongée RivemarPlongée de styleSubmergéQG UTDE-mail du centre UTD DIve Si autre centre de plongée, veuillez noter Êtes-vous un plongeur certifié?* Oui Non Oui, mais inactif Si oui, quelle agence? Si oui, quel niveau? Si oui, combien de plongées environ? Parlez-nous un peu de votre expérience en plongée et pourquoi vous suivez ce cours.SECTION HISTOIRE MÉDICALE. Je comprends que si je réponds «oui» à l'une des questions suivantes, j'aurai besoin de la libération d'un médecin pour plonger. Cela comprend votre piscine ou vos séances en eau confinée.* Je comprends Date de naissance* JJ tiret MM tiret AAAA Problèmes de santé comportementale* Oui Non Claustrophobie* Oui Non Diabète* Oui Non Épilepsie* Oui Non Agoraphobie* Oui Non Migraines* Oui Non Problèmes d'oreille et d'audition* Oui Non Difficulté à égaliser la pression auditive* Oui Non Problèmes de sinus* Oui Non Fièvre de foin sévère* Oui Non Problème cardiaque* Oui Non Hypertension artérielle* Oui Non Difficulté à égaliser la pression auditive* Oui Non Chirurgie cardiaque* Oui Non Asthme* Oui Non Bronchite* Oui Non TB* Oui Non Problèmes respiratoires* Oui Non Problèmes de dos* Oui Non Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale* Oui Non Hernie* Oui Non TB* Oui Non Chirurgie récente* Oui Non Grossesse ou grossesse suspecte* Oui Non Maladie de mouvement grave* Oui Non Blessure grave* Oui Non Hépatite* Oui Non VIH positif* Oui Non Allergies aux médicaments* Oui Non Maladie de mouvement grave* Oui Non Ulcères* Oui Non Prendre des médicaments sur ordonnance autres que le contrôle des naissances* Oui Non Si oui aux médicaments, veuillez énumérer: Plus de 45 ans et antécédents familiaux de maladie cardiaque* Oui Non Plus de 45 ans et fumer du tabac* Oui Non Notes ou commentairesDécharge générale de responsabilité d'UTD et engagement de ne pas poursuivre pour la plongée sous-marine, la plongée sous-marine et la plongée en apnée dans les environnements récréatifs, techniques et aériens.En considération de me permettre de participer à la plongée sous-marine ou à toute autre activité dans l'eau, y compris la préparation pour entrer dans l'eau, dans l'eau et après les activités aquatiques:1. JE reconnais PAR LA PRÉSENTE QUE LA PLONGÉE SOUS-MARINE EST UNE ACTIVITÉ POTENTIELLEMENT DANGEREUSE et comporte un risque de blessures graves et / ou de mort et / ou de dommages matériels. Je reconnais en outre que la plongée à l'air comprimé comporte certains risques et blessures qui peuvent survenir et qui nécessitent un traitement dans une chambre de recompression ou dans une autre installation pouvant nécessiter une grande distance de déplacement. Je comprends que les activités auxquelles je participe peuvent être menées sur un site éloigné, en fonction du temps ou de la distance, ou des deux, d'une chambre de recompression ou d'installations médicales. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* 2. JE LIBÉRER, RENONCER ET DÉCHARGER PAR LA PRÉSENTE le chef de plongée nommé ci-dessus, UTD Scuba Diving, LLC (alias Unified Team Diving, alias Public Safety Team Diving), et l'un de ses propriétaires, officiers, instructeurs, agents ou employés (les ) DE TOUTE RESPONSABILITÉ ENVERS MOI-MÊME, mes représentants personnels, ayants droit, héritiers et plus proches parents POUR TOUTE PERTE OU DOMMAGE, ET TOUTE RÉCLAMATION OU DEMANDE À CET EFFET EN RAISON DE BLESSURE À MA PERSONNE OU À MA PROPRIÉTÉ OU RÉSULTANT DE MA DÉCÈS, MAINTENANT ET POUR TOUJOURS, RÉSULTANT DE OU LIÉE À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTE ACTIVITÉ CONNEXE, QUE CE SOIT CAUSÉE PAR LA NÉGLIGENCE DES LIBÉRATIONS OU AUTREMENT. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* 3. J'ASSUME PAR LES PRÉSENTES PLEINE RESPONSABILITÉ POUR TOUT RISQUE DE BLESSURE CORPORELLE, DE MORT OU DE DOMMAGES MATÉRIELS, maintenant et pour toujours, découlant de OU LIÉ À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTE ACTIVITÉ CONNEXE, qu'elle soit prévue ou imprévue et qu'elle soit causée par la négligence de les renonciataires ou autrement. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* 4. J'ACCEPTE PAR LA PRÉSENTE D'INDEMNISER, DE SAUVEGARDER et DE TENIR SANS DANGER les Renonciataires de toute perte, responsabilité, dommage ou coût que l'un d'eux pourrait encourir, maintenant et pour toujours, découlant de OU LIÉ À MA PARTICIPATION À LA PLONGÉE SOUS-MARINE OU À TOUTE ACTIVITÉ CONNEXE, que ce soit causé par la négligence des renonciataires ou autrement. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* 5. JE reconnais PAR LA PRÉSENTE QUE LES BLESSURES REÇUES PEUVENT ÊTRE AGRÉÉES OU AUGMENTÉES PAR DES OPÉRATIONS DE SAUVETAGE OU DES PROCÉDURES NÉGLIGENTES DES LIBÉRATIONS et j'accepte que cet accord et cette décharge s'étendent à tous les actes de négligence de la part des Libérations, Y COMPRIS LES OPÉRATIONS DE SAUVETAGE NÉGLIGENTES. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* 6. J'accepte PAR LA PRÉSENTE DE NE PAS SUIVRE ou de faire valoir de quelque manière que ce soit une réclamation contre l'un des renonciataires pour toute blessure ou dommage que je pourrais subir du fait de ma participation à la plongée sous-marine ou à toute activité connexe. Je comprends que si, nonobstant mon accord de ne pas poursuivre, je intenterais une action contre les Renonciataires pour toute réclamation libérée conformément à cet accord, la partie gagnante dans une telle action aura le droit de recouvrer les honoraires et frais d'avocat raisonnables. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* 7. JE RECONNAIS PAR LA PRÉSENTE que la décharge incluse dans cet accord est destinée à être aussi large et inclusive que le permettent les lois de la province ou de l'État dans lequel les activités sont menées et que si une partie de cet accord et de cette décharge est jugée invalide, le solde restera pleinement en vigueur et de plein effet. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* 8. JE RECONNAIS PAR LA PRÉSENTE J'ai lu cet accord, je comprends parfaitement ses termes, je comprends que j'ai renoncé à des droits substantiels en le signant, je suis conscient de ses conséquences juridiques et je l'ai signé librement et volontairement sans aucune incitation, assurance ou garantie. qui m’a été faite et je souhaite que ma signature soit une décharge complète et inconditionnelle de toute responsabilité dans la plus grande mesure permise par la loi. Je comprends que cet accord représente l'intégralité de l'accord entre les parties concernant l'objet des présentes et remplace tout accord antérieur ou contemporain. Je comprends que cet accord ne peut pas être modifié oralement et je ne me fie pas aux représentations faites par quiconque autre que celles énoncées dans cet accord. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* Je comprends que cet accord représente l'intégralité de l'accord entre les parties concernant l'objet des présentes et remplace tout accord antérieur ou contemporain. Je comprends que cet accord ne peut pas être modifié oralement et je ne me fie pas aux déclarations faites par quelqu'un d'autre que ceux énoncés dans cet accord. J'accepte le paragraphe ci-dessus.* DANS LE CADRE DE MA SOUMISSION NUMÉRIQUE VOLONTAIRE, J'ACCEPTE D'AVOIR LU ET COMPRIS COMPLÈTEMENT CE DOCUMENT DANS SON INTÉGRALITÉ. JE COMPRENDS QU'IL S'AGIT D'UN CONTRAT LÉGALEMENT OBLIGATOIRE DE NE PAS CONDUIRE ET ACCEPTER D'ÊTRE LIÉ PAR CELASignez et acceptez numériquement en imprimant le nom ci-dessous.* Après l'impression, signez et datez le formulaire imprimé ci-dessous.Consentement En soumettant numériquement ce document, j'accepte ses termes et conditions et je déclare que j'ai plus de 18 ans.SI LE PARTICIPANT A MOINS DE 18 ANS:Si le participant est âgé de moins de 18 ans, alors le parent ou le tuteur doit IMPRIMER ET SIGNER cet accord et accepter d'être légalement lié par celui-ci et d'être légalement responsable du participant mineur, y compris d'être responsable de tous les dommages, blessures ou décès qui peut survenir à la suite de la participation du mineur à des activités de plongée. Le parent ou le tuteur accepte par la présente d'être entièrement responsable envers les «parties libérées» pour tout dommage, blessure ou décès causé par le mineur, y compris les actions intentées par le mineur, pour tout dommage quel qu'il soit.Signature du parent ou du tuteur ___________________________________________________________ Signature du parent ou du tuteur ___________________________________________________________ Date
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