UTD 면제 및 의료 기록 양식

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당신은 공인 다이버입니까?*

가능
아니
예,하지만 비활성

그렇다면 어떤 기관입니까?

그렇다면 어떤 수준입니까?

그렇다면 대략 몇 번의 다이빙을합니까?

다이빙 배경과이 코스를 수강하는 이유에 대해 알려주십시오.

병력 섹션. 다음 질문 중 하나에 "예"라고 대답하면 다이빙을하려면 의사의 석방이 필요하다는 것을 이해합니다. 여기에는 수영장 또는 제한 수역 세션이 포함됩니다.*

이해 했어

생년월일*

행동 건강 문제*

가능
아니

밀실 공포증*

가능
아니

당뇨병*

가능
아니

간질*

가능
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광장 공포증*

가능
아니

편두통 두통*

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균등 한 귀 압력 문제*

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부비동 문제*

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심장 문제*

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균등 한 귀 압력 문제*

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심장 수술*

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천식*

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호흡기 문제*

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HIV 양성*

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약물 알레르기*

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아니

심한 멀미*

가능
아니

궤양*

가능
아니

피임 이외의 처방약 복용*

가능
아니

약물 치료에 예인 경우, 다음을 기재하십시오 :

45 세 이상 및 심장병 가족력*

가능
아니

45 개 이상의 담배와 담배*

가능
아니

메모 또는 의견

레크리에이션, 기술 및 오버 헤드 환경에 대해 소송을 제기하지 않는 UTD 일반 책임 및 서약 스쿠버 다이빙, Zuba 다이빙 및 스노클링.

내가 스쿠버 다이빙 또는 물에 들어가기위한 준비, 수중 및 수중 활동 후 활동을 포함한 기타 수중 활동에 참여하도록 허용하는 것을 고려하여 :

1. 본인은 스쿠버 다이빙이 잠재적으로 위험한 활동이며 심각한 부상 및 / 또는 사망 및 / 또는 재산 피해의 위험이 있음을 인정합니다. 또한 압축 공기를 사용하는 다이빙에는 재 압축 챔버 또는 먼 거리의 이동이 필요할 수있는 기타 시설에서 치료를 받아야하는 특정 위험과 부상이 발생할 수 있음을 인정합니다. 나는 내가 참여하고있는 활동이 재 가압 실 또는 의료 시설에서 시간이나 거리 또는 둘 모두에 의해 멀리 떨어진 장소에서 수행 될 수 있음을 이해합니다. 위의 내용에 동의합니다.*

2. 본인은 위에 명시된 다이빙 리더 인 UTD Scuba Diving, LLC (통합 팀 다이빙, 일명 공공 안전 팀 다이빙) 및 그 소유자, 임원, 강사, 에이전트 또는 직원 (출시 자료)을 공개, 포기 및 퇴원시킵니다. ) 자신에 대한 모든 책임, 내 개인 대리인, 양수인, 상속인 및 친척의 모든 손실 또는 손해, 내 인명 또는 재산에 대한 상해 또는 내 사망에 대한 책임에 대한 모든 청구 또는 요구, 지금 및 영구적으로, 스쿠버 다이빙 또는 관련 활동에 대한 나의 참여 또는 관련 활동으로 인해 발생합니다. 이는 릴리스의 과실 또는 기타 원인에 관계없이 발생합니다. 위의 내용에 동의합니다.*

3. 본인은 본인의 스쿠버 다이빙 참여 또는 관련 활동으로 인해 발생하는 신체 상해, 사망 또는 재산 피해의 위험에 대해 전적인 책임을집니다. 릴리스 또는 기타. 위의 내용에 동의합니다.*

4. 본인은 스쿠버 다이빙 참여 또는 관련 활동과 관련하여 현재 및 영원히 발생할 수있는 손실, 책임, 손상 또는 비용으로부터 석방자를 면책하고 구제하고 해를 입힐 것에 동의합니다. 릴리스의 과실 또는 기타로 인해 발생합니다. 위의 내용에 동의합니다.*

5. 본인은받은 부상이 과실 구조 작업 또는 릴리스의 절차에 의해 합쳐 지거나 증가 할 수 있음을 인정하며 본 계약 및 해제가 과실 구조 작업을 포함하여 면책 자의 모든 과실 행위로 확장된다는 데 동의합니다. 위의 내용에 동의합니다.*

6. 본인은 SCUBA 다이빙 또는 관련 활동에 참여한 결과로 발생할 수있는 부상이나 손상에 대해 SUE 또는 다른 방법으로 릴리즈에 대한 청구를 주장하지 않는다는 데 동의합니다. 본인은 소송을 제기하지 않기로 동의 했음에도 불구하고 본 계약에 따라 공개 된 클레임에 대해 석방 자에 대해 소송을 제기하는 경우, 그러한 소송에서 승소 한 당사자가 합리적인 변호사 수임료와 비용을 회수 할 자격이 있음을 이해합니다. 위의 내용에 동의합니다.*

7. 본인은 본 계약에 포함 된 릴리스가 활동이 수행되는 주 또는 주 법률에서 허용하는 범위 내에서 허용되는 범위 내에서 포괄적이고 포괄적이며 본 계약 및 릴리스의 일부가 유효하지 않은 것으로 간주됨을 인정합니다. 잔액은 완전한 법적 효력과 효력을 유지합니다. 위의 내용에 동의합니다.*

8. 본인은 본 계약을 읽고 그 조건을 완전히 이해했으며 서명함으로써 실질적인 권리를 포기했으며 법적 결과를 알고 있으며 어떠한 유인, 보증 또는 보장없이 자유롭고 자발적으로 서명했습니다. 법적으로 허용되는 한도 내에서 모든 책임의 완전하고 무조건적인 면책이되기를 원합니다. 본인은이 계약이이 문서의 주제와 관련하여 당사자 간의 전체 계약을 나타내며 이전 또는 현재 계약을 대체한다는 것을 이해합니다. 본인은이 계약이 구두로 수정 될 수 없음을 이해하며이 계약에 명시된 것 이외의 다른 사람의 진술에 의존하지 않습니다. 위의 내용에 동의합니다.*

본인은이 계약이 본 계약의 주제에 관한 당사자 간의 전체 계약을 나타내며 이전 또는 현재 계약을 대체한다는 것을 이해합니다. 본인은이 계약이 구두로 수정되지 않을 수 있으며 본 계약에 명시된 사람 이외의 다른 사람의 진술에 의존하지 않음을 이해합니다. 위의 단락에 동의합니다.*

본인의 자발적 디지털 제출을 통해 본인은 본 문서의 내용을 완전히 읽고 이해 한 것에 동의합니다. 본인은 이것이 법적 구속력이있는 계약으로 이해하지 못하고 이에 동의하는 것으로 간주합니다.

아래에 이름을 정자로 디지털 서명하고 동의하십시오.*

인쇄 후 아래 인쇄 된 양식에 서명하고 날짜를 기입하십시오.

동의

이 문서를 디지털로 제출함으로써 본인은 이용 약관에 동의하며 18 세 이상임을 진술합니다.

참가자가 18 세 미만인 경우 :

참가자가 18 세 미만인 경우 부모 또는 보호자는 본 계약서를 인쇄하고 서명해야하며 법적 구속력이 있음에 동의해야하며, 또한 미성년자 참가자에 대한 모든 손해, 부상 또는 사망에 대한 책임을 포함하여 법적 책임을 져야합니다. 미성년자의 다이빙 활동 참여로 인해 발생할 수 있습니다. 이에 부모 또는 보호자는 미성년자가 제기 한 모든 손해에 대해 미성년자가 제기 한 조치를 포함하여 미성년자에 의해 야기 된 모든 손상, 부상 또는 사망에 대해 "해제 된 당사자"에게 전적으로 책임을진다는 데 동의합니다.

부모 또는 보호자의 서명

___________________________________________________________ 부모 또는 보호자의 서명 ___________________________________________________________ 날짜

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