UTD 면제 및 의료 기록 양식 | UTD 스쿠버 다이빙

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강사 이메일 (알 수없는 경우 info@utdscubadiving.com 입력) *

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당신은 공인 다이버입니까? *

예

아니

그렇다면 어떤 기관입니까?

그렇다면 어떤 수준입니까?

그렇다면 대략 몇 번의 다이빙을합니까?

다이빙 배경과이 코스를 수강하는 이유에 대해 알려주십시오.

의료 기록 섹션. 다음 질문 중 하나라도 "예"라고 대답하면 다이빙을 위해 의사의 석방이 필요하다는 것을 이해합니다. 여기에는 수영장 또는 제한 수역이 포함됩니다. *

이해 했어

행동 건강 문제 *

예

아니

밀실 공포증 *

예

아니

당뇨병 *

예

아니

간질 *

예

아니

광장 공포증 *

예

아니

편두통 두통 (진단 됨) *

예

아니

귀와 청각 문제 *

예

아니

균등 한 귀 압력 문제 *

예

아니

부비동 문제 *

예

아니

심한 건초열 *

예

아니

심장 문제 *

예

아니

고혈압 *

예

아니

심장 수술 *

예

아니

천식 *

예

아니

기관지염 *

예

아니

결핵 *

예

아니

호흡기 문제 *

예

아니

척추에 문제가 *

예

아니

등 또는 척추 수술 *

예

아니

헤르니아 *

예

아니

최근 수술 *

예

아니

임신 또는 용의자 임신 *

예

아니

심한 멀미 *

예

아니

심각한 부상 *

예

아니

간염 *

예

아니

HIV 양성 *

예

아니

약물 알레르기 *

예

아니

심한 멀미 *

예

아니

궤양 *

예

아니

피임 이외의 처방약 복용 *

예

아니

약물 치료에 예인 경우, 다음을 기재하십시오 :

45 세 이상 및 심장병 가족력 *

예

아니

45 세 이상 및 담배 연기 *

예

아니

메모 또는 의견

1. 레크리에이션, 기술 및 오버 헤드 환경을 이유로 소송을 제기하지 않는 UTD 책임 및 계약의 일반 공개 SCUBA 다이빙, Zuba 다이빙 및 스노클링. 스쿠버 다이빙 또는 수중 활동, 수중 활동 및 사후 활동을 포함한 스쿠버 다이빙 또는 기타 수중 활동에 참여할 수 있다는 점을 고려할 때 스쿠버 다이빙은 잠재적으로 위험한 활동이며 다음과 같은 위험이 따릅니다. 심각한 부상 및 / 또는 사망 및 / 또는 재산 피해. 또한 압축 공기를 이용한 다이빙에는 재 압축 챔버 또는 다른 여행 거리를 필요로하는 기타 시설에서 치료가 필요한 특정 위험과 부상이 수반됨을 인정합니다. 본인은 본인이 참여하는 활동이 재 압축 실 또는 의료 시설에서 시간 또는 거리 또는 둘 다 떨어져있는 사이트에서 수행 될 수 있음을 이해합니다. 위의 단락에 동의합니다. *

2. 본인은 위에서 언급 한 다이빙 리더, UTD Scuba Diving, LLC (일명 Unified Team Diving, 일명 공공 안전 팀 다이빙) 및 그 소유자, 임원, 강사, 대리인 또는 직원 (릴리스)을 릴리스, 포기 및 면책합니다 ) 본인, 본인의 개인 대리인, 양도인, 상속인 및 그 밖의 모든 책임 또는 손실, 그리고 모든 손실 또는 손해에 대한 친족 관계, 그리고 본인 및 재산에 대한 상해 또는 본인의 사망 또는 재산 손실에 대한 청구 또는 요구 스쿠버 다이빙 또는 관련 활동에 대한 본인의 참여로 인해 발생하는 문제는 언제라도 릴리스 또는 기타의 과실로 인한 것일 수 있습니다. 위의 단락에 동의합니다. *

3. 본인은 스쿠버 다이빙 또는 관련 활동과 관련하여 예상치 못한 또는 부주의로 인한 여부와 상관없이 신체적 상해, 사망 또는 재산 피해의 위험에 대해 전적으로 책임을집니다. 릴리스 또는 기타. 위의 단락에 동의합니다. *

4. 본인은 여기에서 스쿠버 다이빙 또는 관련 활동에 관계없이 발생하는 모든 손실, 책임, 손해 또는 비용으로 인해 발생하는 손실, 책임, 손해 또는 비용으로부터 석방을 면책하고 저장하고 보유하는 데 동의합니다. 릴리스의 태만 또는 기타로 인해 발생합니다. 위의 단락에 동의합니다. *

5. 본인은 여기에 접수 된 상해가 무법자 구조 작업 또는 릴리스의 절차에 의해 구성되거나 증가 될 수 있음을 인정하며,이 계약 및 릴리스는 부주의 한 구조 작업을 포함하여 릴리스에 의한 모든 부주의 행위로 확장됨에 동의합니다. 위의 단락에 동의합니다. *

6. 본인은 여기에서 SCUBA 다이빙 또는 관련 활동에 참여한 결과 발생할 수있는 상해 또는 손해에 대해 어떠한 릴리스에 대해서도 청구를하거나 달리 주장하지 않을 것에 동의합니다. 본인은 고소하지 않겠다는 동의에도 불구하고, 본 계약에 따라 해제 된 청구에 대해 석방에 대한 조치를 취할 경우, 그러한 조치의 승소 한 당사자는 합리적인 변호사 비용 및 비용을 회수 할 권리가 있음을 이해합니다. 위의 단락에 동의합니다. *

7. 본인은이 계약에 포함 된 릴리스가 활동이 수행되는 주 또는 주 법률에 의해 허용되는만큼 광범위하고 포괄적 인 것으로 간주되며,이 계약 및 릴리스의 일부가 유효하지 않은 경우, 잔액은 완전한 법적 효력과 효력을 유지합니다. 위의 단락에 동의합니다. *

8. 본인은 여기에 동의합니다 본 계약을 읽고, 약관을 완전히 이해하고, 서명함으로써 실질적인 권리를 포기했으며, 법적 결과에 대해 알고 있으며, 어떠한 유도, 보증 또는 보증없이 자유롭게 자발적으로 서명했음을 이해합니다. 법에 의해 허용되는 한도 내에서 모든 책임을 완전하고 무조건적으로 해제하도록 서명했습니다. 본인은이 계약이 본 계약의 주제에 관한 당사자 간의 전체 계약을 나타내며 이전 또는 현재 계약을 대체한다는 것을 이해합니다. 본인은이 계약이 구두로 수정되지 않을 수 있으며 본 계약에 명시된 사람 이외의 다른 사람의 진술에 의존하지 않음을 이해합니다. 위의 단락에 동의합니다. *

본인은이 계약이 본 계약의 주제에 관한 당사자 간의 전체 계약을 나타내며 이전 또는 현재 계약을 대체한다는 것을 이해합니다. 본인은이 계약이 구두로 수정되지 않을 수 있으며 본 계약에 명시된 사람 이외의 다른 사람의 진술에 의존하지 않음을 이해합니다. 위의 단락에 동의합니다. *

본인의 자발적 디지털 제출을 통해 본인은 본 문서의 내용을 완전히 읽고 이해 한 것에 동의합니다. 본인은 이것이 법적 구속력이있는 계약으로 이해하지 못하고 이에 동의하는 것으로 간주합니다. *

동의 *

이 문서를 디지털로 제출함으로써 본인은 이용 약관에 동의하며 18 세 이상임을 진술합니다.

18 세 미만이며 부모 또는 보호자가 아래에 서명합니다.

제출일 *

참가자가 18 세 미만인 경우 : 참가자가 18 세 미만인 경우 부모 또는 보호자는이 계약을 인쇄하고 서명해야하며 법적으로 구속되며 합의를 포함하여 미성년자에 대한 법적 책임을 져야합니다. 미성년자가 다이빙 활동에 참여한 결과 발생할 수있는 모든 손해, 부상 또는 사망에 대한 책임. 이에 따라 부모 또는 보호자는 미성년자가 취한 조치를 포함하여 미성년자에 의한 손해, 부상 또는 사망에 대해“해방 당사자”에게 전적으로 책임이 있음에 동의합니다.