UTD 면제 및 의료 기록 양식 UTD 등록, 병력 양식 및 면제 제출일로부터 XNUMX년간 유효합니다. 학생 이름* 먼저, 성 학생 이메일* 이메일 입력 이메일 재 확인 학생 성별* 남성 여성 학생 전화*학생 우편 주소* 주소 주소 입력란 2 City 주 / 지방 / 지역 우편 번호 / 우편 번호 아프가니스탄알바니아알제리아메리칸 사모아안도라앙골라앵 귈라남극 대륙앤티가 바부다Argentina아르메니아아루바호주오스트리아아제르바이잔바하마바레인방글라데시바베이도스벨라루스벨기에벨리즈베냉버뮤다제도부탄볼리비아Bonaire, 신트 Eustatius과 사바보스니아 헤르체고비나보츠와나부 베이 섬브라질영국령 인도양 지역브루나이불가리아부르키나파소부룬디케이프 베르데캄보디아카메룬Canada케이맨 제도중앙 아프리카 공화국차드칠레중국크리스마스 섬코코스 제도콜롬비아코모로콩고콩고 민주 공화국쿡 제도코스타리카크로아티아쿠바큐라키프로스체코코트 디부 아르Danmark지부티도미니카도미니카 공화국에콰도르이집트엘살바도르적도 기니에리트레아에스토니아에바니티에티오피아포클랜드 제도파로에 군도피지핀란드프랑스프랑스 령 기아나프랑스 령 폴리네시아프랑스 남부 지방가봉감비아조지아독일가나지브롤터그리스그린란드그레나다과들루프괌과테말라영국 해협에있는 작은 섬기니기니 비사우가이아나아이티허드 섬 및 맥도널드 제도세상에보기온두라스香港헝가리아이슬란드인도인도네시아 공화국이란이라크아일랜드아일 오브 맨이스라엘이탈리아 자메이카일본저지요르단카자흐스탄케냐키리바시한국, 민주주의 인민 공화국한국의 공화국쿠웨이트키르기스스탄라오 인민 민주 공화국라트비아레바논레소토라이베리아리비아리히텐슈타인리투아니아룩셈부르크마카오마다가스카르말라위말레이시아몰디브말리몰타마샬 군도마르티니크 섬모리타니모리셔스마요트맥시코미크로네시아몰도바모나코몽골몬테네그로몬세라트모로코모잠비크미얀마나미비아나우루네팔네덜란드뉴 칼레도니아뉴질랜드니카라과니제르나이지리아니우에노 포크 섬노스 마케도니아북 마리아나 제도노르웨이오만파키스탄팔라우팔레스타인의 국가파나마파푸아 뉴기니파라과이페루필리핀 제도핏 케언폴란드포르투갈푸에르토 리코카타르루마니아러시아 연방르완다재결합생 바르 텔레 미세인트 헬레나, 승천과 트리스탄 다 쿠냐세인트 키츠네비스세인트 루시아세인트 마틴생 피에르 미 클롱세인트 빈센트 그레나딘사모아산 마리노상투메프린시페사우디 아라비아세네갈세르비아세이셸시에라리온싱가포르신트 마르텐슬로바키아슬로베니아솔로몬 제도소말리아남아프리카사우스 조지아 및 사우스 샌드위치 제도남수단스페인스리랑카수단수리남스발 바르 및 얀 마웬스웨덴스위스시리아 아랍 공화국대만타지키스탄탄자니아, 연합 공화국태국동티모르토고토켈 라우통가트리니다드 토바고튀니지투르크메니스탄터크 스 케이 커스 제도투발루TURKIYE미국 소수 외부 제도우간다우크라이나아랍 에미리트영국United States우루과이우즈베키스탄바누아투베네수엘라베트남영국령 버진 군도미국령 버진 군도월리스 푸 투나서부 사하라예멘잠비아짐바브웨올란드 제도 국가 학생의 UTD 번호 (알고있는 경우) 수업 선택 – 여러 수업을 듣는 경우 ctl- 클릭 (또는 Mac의 경우 cmd- 클릭)하여 두 개 이상을 선택합니다.*익스트림 스쿠버 메이크오버오픈 워터고급 오픈 워터레크리에이션 1레크리에이션 2레크리에이션 3레크 다이버를 위한 산소 정화레코딩의 필수 요소과학 다이빙의 필수 요소나이트록스 다이버구조 다이버응급 처치 / CPR / AED / O2 제공자드라이 슈트 다이버중소기업 미니추진 미니사이드 마운트 MINI백 마운트 MINI내비게이션 MINI나이트 미니스쿠터 / DPV수중 비디오 및 사진 스토리 텔링기술의 핵심복식 MINI – 백 마운트복식 MINI – 사이드 마운트스테이지 미니기술 다이버Tech 1Tech 2Tech 3테크 골드기술 창작 CCR기술 1 CCR기술 2 CCR기술 3 CCR테크 골드 CCR비율 데코 3.0테크니컬 가스 블렌더실린더 및 밸브 기술자드라이 슈트 수리 기술자레귤레이터 수리 기술자리브 리더 다이빙의 필수 요소mCCR 1mCCR 2mCCR 3pSCR 1pSCR 2pSCR 3오버 헤드 프로토콜가이드 라인 MINI동굴 1동굴 2 – 전체 동굴동굴 3 – 전체 동굴케이브 골드난파선 1난파선 2난파선 3난파선 금오버 헤드 스쿠터mCCR 오버 헤드pSCR 오버 헤드다이브 마스터 / 코치IDC 준비Foundational Instructor기술 강사동굴 강사난파선 강사사이드 마운트 강사리브 리더 강사IT 준비강사 골드인턴쉽 자격을 갖춘 강사강사 재 자격 / 업그레이드강사 트레이너기타다른 수업 인 경우 여기를 참고하십시오. UTD 강사*강사를 선택하십시오Adrian Sapota앨런 와인버그앨런 윌리엄스알레산드로 버지 넬라안드레아 카파안드레아 사 벨리안드레이 가스파르앤디 이건안토니오 히메네즈 로드리게스안토니오 사르 나타로벤 보스빌 존슨브라이언 비더스 판김 영훈 Brian카를로스 토레스캐스퍼 드라 이요고양이 해리스츄 포창크리스티안 홀 즈마 이어크리스토퍼 힌치클리프백 철현정 대위다니엘 첼 비스대릴 오언데이브뎁 폴리일라 베르 토니에롤 에릭슨에반 코파브리 치오 카탈 라노플라 비오 터 chet프랜 커커조지 데샹줄리아 가라벨리고라파1203그렉 울프정학준한 정민이훈희이나키 데 산토스인마 마린재키 유제이크 대 수강제임스 모트제이슨 파크하비 모조 스하비에르 아르눈시오제이 가드너제이 쉬어na 나 에저튼제프 크리스티안 센제프 세켄 도르프제프 테스트 연구소옌스 달스가드 탑홀름지리 포코르니조 렌지 오조엘 홀랜더존 고조인성존 에드워드 슨전준영케이스 웡김강윤켈빈 유케빈 우드킴 카데나 스김정민백 기웅키벤 장한경수김경호레티 지아 미 트리로렌조 보네메이루카 팔라 버루카시 예젝마르코 알베르티마르코 시아 니마르코 데 마르티노마린 카낙 오언마틴 데니슨마르티나 카렐 리맷 스코 보보모리셔스 벨마이클 데커 르트민 다이미르코 아포 스톨로모 함무드김남준김 남규김남균닐 에거튼니코 지오 프레니콜라이 린데그렌피터 게치라파엘 카베요 포르텔라르네 크리케롤프 베르하이덴사드 리직사 메르 라 워드안상준사샤 카닐로 비치사우 판 차 카프장 세일세르지 페레즈 가르시아세르지오 크리 아도SF경섀넌 불김 식시몬 네겔시몬 니콜 리니타냐 쿡톰 카토니 토소트로이 드로에 제 마이어타일러 지 블린비센테 타소 베르멜우유통사비 에스크 리바양 리경영 규잭 케네디UTD 강사 이메일 UTD 다이브 센터다이브 센터 선택어비스 테크아쿠아노바아쿠아노틱스 LLC부 세오 아쿠아 리아다이버 젠테플로우스테이트 다이버프리스타일 다이버제프 세켄 도르프지금 다이빙다른 다이빙 센터리베 마 다이브 센터스타일 다이빙침수 된UTD 본사UTD DIve 센터 이메일 다른 다이빙 센터의 경우 당신은 공인 다이버입니까?* 가능 아니 예,하지만 비활성 그렇다면 어떤 기관입니까? 그렇다면 어떤 수준입니까? 그렇다면 대략 몇 번의 다이빙을합니까? 다이빙 배경과이 코스를 수강하는 이유에 대해 알려주십시오.UTD에 대해 어떻게 알게 되었습니까?의료 기록 섹션. 다음 질문 중 하나라도 "예"라고 대답하면 다이빙을 위해 의사의 석방이 필요하다는 것을 이해합니다. 여기에는 수영장 또는 제한 수역이 포함됩니다.* 이해 했어 생년월일* DD 대시 MM 대시 YYYY 행동 건강 문제* 가능 아니 밀실 공포증* 가능 아니 당뇨병* 가능 아니 간질* 가능 아니 광장 공포증* 가능 아니 편두통 두통* 가능 아니 귀와 청각 문제* 가능 아니 균등 한 귀 압력 문제* 가능 아니 부비동 문제* 가능 아니 심한 건초열* 가능 아니 심장 문제* 가능 아니 고혈압* 가능 아니 심장 수술* 가능 아니 천식* 가능 아니 기관지염* 가능 아니 결핵* 가능 아니 호흡기 문제* 가능 아니 척추에 문제가* 가능 아니 등 또는 척추 수술* 가능 아니 헤르니아* 가능 아니 최근 수술* 가능 아니 임신 또는 용의자 임신* 가능 아니 심한 멀미* 가능 아니 심각한 부상* 가능 아니 간염* 가능 아니 HIV 양성* 가능 아니 약물 알레르기* 가능 아니 궤양* 가능 아니 피임 이외의 처방약 복용* 가능 아니 약물 치료에 예인 경우, 다음을 기재하십시오 : 45 세 이상 및 심장병 가족력* 가능 아니 45 개 이상의 담배와 담배* 가능 아니 메모 또는 의견레크리에이션, 기술 및 오버 헤드 환경에 대해 소송을 제기하지 않는 UTD 일반 책임 및 서약 스쿠버 다이빙, Zuba 다이빙 및 스노클링.내가 스쿠버 다이빙 또는 물에 들어가기위한 준비, 수중 및 수중 활동 후 활동을 포함한 기타 수중 활동에 참여하도록 허용하는 것을 고려하여 :1. 본인은 스쿠버 다이빙이 잠재적으로 위험한 활동이며 심각한 부상 및 / 또는 사망 및 / 또는 재산 피해의 위험이 있음을 인정합니다. 또한 압축 공기를 사용하는 다이빙에는 재 압축 챔버 또는 먼 거리의 이동이 필요할 수있는 기타 시설에서 치료를 받아야하는 특정 위험과 부상이 발생할 수 있음을 인정합니다. 나는 내가 참여하고있는 활동이 재 가압 실 또는 의료 시설에서 시간이나 거리 또는 둘 모두에 의해 멀리 떨어진 장소에서 수행 될 수 있음을 이해합니다. 위의 내용에 동의합니다.* 2. 본인은 위에 명시된 다이빙 리더 인 UTD Scuba Diving, LLC (통합 팀 다이빙, 일명 공공 안전 팀 다이빙) 및 그 소유자, 임원, 강사, 에이전트 또는 직원 (출시 자료)을 공개, 포기 및 퇴원시킵니다. ) 자신에 대한 모든 책임, 내 개인 대리인, 양수인, 상속인 및 친척의 모든 손실 또는 손해, 내 인명 또는 재산에 대한 상해 또는 내 사망에 대한 책임에 대한 모든 청구 또는 요구, 지금 및 영구적으로, 스쿠버 다이빙 또는 관련 활동에 대한 나의 참여 또는 관련 활동으로 인해 발생합니다. 이는 릴리스의 과실 또는 기타 원인에 관계없이 발생합니다. 위의 내용에 동의합니다.* 3. 본인은 본인의 스쿠버 다이빙 참여 또는 관련 활동으로 인해 발생하는 신체 상해, 사망 또는 재산 피해의 위험에 대해 전적인 책임을집니다. 릴리스 또는 기타. 위의 내용에 동의합니다.* 4. 본인은 스쿠버 다이빙 참여 또는 관련 활동과 관련하여 현재 및 영원히 발생할 수있는 손실, 책임, 손상 또는 비용으로부터 석방자를 면책하고 구제하고 해를 입힐 것에 동의합니다. 릴리스의 과실 또는 기타로 인해 발생합니다. 위의 내용에 동의합니다.* 5. 본인은받은 부상이 과실 구조 작업 또는 릴리스의 절차에 의해 합쳐 지거나 증가 할 수 있음을 인정하며 본 계약 및 해제가 과실 구조 작업을 포함하여 면책 자의 모든 과실 행위로 확장된다는 데 동의합니다. 위의 내용에 동의합니다.* 6. 본인은 SCUBA 다이빙 또는 관련 활동에 참여한 결과로 발생할 수있는 부상이나 손상에 대해 SUE 또는 다른 방법으로 릴리즈에 대한 청구를 주장하지 않는다는 데 동의합니다. 본인은 소송을 제기하지 않기로 동의 했음에도 불구하고 본 계약에 따라 공개 된 클레임에 대해 석방 자에 대해 소송을 제기하는 경우, 그러한 소송에서 승소 한 당사자가 합리적인 변호사 수임료와 비용을 회수 할 자격이 있음을 이해합니다. 위의 내용에 동의합니다.* 7. 본인은 본 계약에 포함 된 릴리스가 활동이 수행되는 주 또는 주 법률에서 허용하는 범위 내에서 허용되는 범위 내에서 포괄적이고 포괄적이며 본 계약 및 릴리스의 일부가 유효하지 않은 것으로 간주됨을 인정합니다. 잔액은 완전한 법적 효력과 효력을 유지합니다. 위의 내용에 동의합니다.* 8. 본인은 본 계약을 읽고 그 조건을 완전히 이해했으며 서명함으로써 실질적인 권리를 포기했으며 법적 결과를 알고 있으며 어떠한 유인, 보증 또는 보장없이 자유롭고 자발적으로 서명했습니다. 법적으로 허용되는 한도 내에서 모든 책임의 완전하고 무조건적인 면책이되기를 원합니다. 본인은이 계약이이 문서의 주제와 관련하여 당사자 간의 전체 계약을 나타내며 이전 또는 현재 계약을 대체한다는 것을 이해합니다. 본인은이 계약이 구두로 수정 될 수 없음을 이해하며이 계약에 명시된 것 이외의 다른 사람의 진술에 의존하지 않습니다. 위의 내용에 동의합니다.* 본인은이 계약이 본 계약의 주제에 관한 당사자 간의 전체 계약을 나타내며 이전 또는 현재 계약을 대체한다는 것을 이해합니다. 본인은이 계약이 구두로 수정되지 않을 수 있으며 본 계약에 명시된 사람 이외의 다른 사람의 진술에 의존하지 않음을 이해합니다. 위의 단락에 동의합니다.* 본인의 자발적 디지털 제출을 통해 본인은 본 문서의 내용을 완전히 읽고 이해 한 것에 동의합니다. 본인은 이것이 법적 구속력이있는 계약으로 이해하지 못하고 이에 동의하는 것으로 간주합니다.동의* 본인은 UTD 스쿠버 다이빙 웹사이트에서 링크된 UTD 개인 정보 보호 정책을 읽었으며 이에 동의합니다.아래에 이름을 정자로 디지털 서명하고 동의하십시오.* 인쇄 후 아래 인쇄 된 양식에 서명하고 날짜를 기입하십시오.동의* 이 문서를 디지털로 제출함으로써 본인은 이용 약관에 동의하며 18 세 이상임을 진술합니다.참가자가 18 세 미만인 경우 :참가자가 18 세 미만인 경우 부모 또는 보호자는 본 계약서를 인쇄하고 서명해야하며 법적 구속력이 있음에 동의해야하며, 또한 미성년자 참가자에 대한 모든 손해, 부상 또는 사망에 대한 책임을 포함하여 법적 책임을 져야합니다. 미성년자의 다이빙 활동 참여로 인해 발생할 수 있습니다. 이에 부모 또는 보호자는 미성년자가 제기 한 모든 손해에 대해 미성년자가 제기 한 조치를 포함하여 미성년자에 의해 야기 된 모든 손상, 부상 또는 사망에 대해 "해제 된 당사자"에게 전적으로 책임을진다는 데 동의합니다.부모 또는 보호자의 서명 ___________________________________________________________ 부모 또는 보호자의 서명 ___________________________________________________________ 날짜 76356Δ
