ITALIAN UTD Registration, Medical, and Waiver ITALIAN – UTD Registration, Medical History Form, and Waiver (1) Student Name* First Last Student Email* Enter Email Confirm Email Student Gender* Male Female Student Phone*Student Mailing Address* Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Student's UTD Number (if known) Choose Class*Choose ClassExtreme Scuba MakeoverOpen WaterAdvanced Open WaterRecreational 1Recreational 2Recreational 3Essentials of RecEssentials of Scientific DivingNitrox DiverRescue DiverFirst Aid/CPR/AED/O2 ProviderDrysuit DiverSMB MINIPropulsion MINISide Mount MINIBack Mount MININavigation MININight MINIScooter/DPVUnderwater Video and Photo StorytellingEssentials of TechDoubles MINI – Back MountDoubles MINI – Side MountStage MINITechreational DiverTech 1Tech 2Tech 3Tech GoldRatio Deco 2.0Technical Gas BlenderCylinder and Valve TechnicianDry Suit Repair TechnicianRegulator Repair TechnicianEssentials of Rebreather DivingmCCR 1mCCR 2mCCR 3pSCR 1pSCR 2pSCR 3Overhead ProtocolsGuide Line MINICave 1Cave 2 – Full CaveCave 3 – Full CaveCave GoldWreck 1Wreck 2Wreck 3Wreck GoldOverhead ScootermCCR OverheadpSCR OverheadDivemaster / CoachIDC PrepFoundational InstructorTechnical InstructorCave InstructorWreck InstructorSide Mount InstructorRebreather InstructorIT PrepInstructor GoldInternship-Qualified InstructorInstructor Requalification/UpgradeInstructor TrainerOtherIf other class, please note here. UTD Instructor*Choose InstructorAdrian SapotaAlan WeinbergAlan WilliamsAlessandro VerginellaAndrea CappaAndrea SavelliAndrej GasparAntonio SarnataroBen BosBill JohnsonBrian WiederspanBrian Younghoon KimCarlos TorresCasper DreiøeChew Poh ChangChristian HolzmaierClaudio ValtzDae Wui JungDaniel SchelvisDarryl OwenDeb FoleyEla BertoniEVAN KOFabrizio CatalanoFlavio TurchetFran KuckerHAK JOON JungHan ChongminHOONHEE LEEINAKI DE SANTOSIñaki GalileaInma MarinJackie YuJAKE TAESU KANGJames MottJason ParkJavi MozosJay GardnerJay SchierJeanna EdgertonJeff ChristiansenJeff SeckendorfJoe RendzioJoel HollanderJohn GohJon EdwardsenJUN JOONYOUNGKace WongKelvin YuKevin WoodKim CardenasKiung BaekKYUNGHO KIMLetizia MitriLuca PallaverLukáš JežekMarco AlbertiMarco Ciani Coralsub Palmanova UD ItaliaMarco De MartinoMarine Canac OwenMartina CarelliMatt SkogeboMattia PopessoMauritius BellMax WangMichael DeckertMike BrennanMin DaiMirko ApostoloMo HammoudNico GioffrèPete VanagsPeter KubickaRandy TaySaad RizkSamer LawardSangJoon AhnSasha KarnilovichSaufan ChkafSeill JangSergi Perez GarciaSergio CriadosfkyoungShannon BuhlSimone NägeleSimone NicoliniTanya KuckTom CarrTony TsoTroy DroegemeyerTyler GiblinWu YutongXavi EscrivaYang LiZach Kennedyzuoming zhangUTD Instructor Email UTD Dive Center*Choose Dive CenterAbyss TechAcuanovaAquanautics LLCFreestyle DiversNOW DiveOTHER DIVE CENTERRivemar Dive CenterStyle DivingSubmergedUTD HQDive Center Email Are you a certified diver?* Yes No Yes, but inactive If yes, what agency? If yes, what level? If yes, approximately how many dives? Please tell us a little about your diving background and why you are taking this course.MEDICAL HISTORY SECTION. I understand that if I answer "yes" to any of the following questions I will need a health care provider's release prior to participating in all in-water sessions.* I understand Date of Birth* DD dash MM dash YYYY Behavior Health Problems* Yes No Claustrophobia* Yes No Diabetes* Yes No Epilepsy* Yes No Agoraphobia* Yes No Migraine Headaches* Yes No Ear and Hearing Problems* Yes No Trouble Equalizing Ear Pressure* Yes No Sinus Problems* Yes No Severe Hay Fever* Yes No Heart Trouble* Yes No High Blood Pressure* Yes No Trouble Equalizing Ear Pressure* Yes No Heart Surgery* Yes No Asthma* Yes No Bronchitis* Yes No Tuberculosis* Yes No Respiratory Problems* Yes No Back Problems* Yes No Back or Spinal Surgery* Yes No Hernia* Yes No Tuberculosis* Yes No Recent Surgery* Yes No Pregnancy or Suspect Pregnancy* Yes No Severe Motion Sickness* Yes No Serious Injury* Yes No Hepatitis* Yes No HIV Positive* Yes No Drug Allergies* Yes No Severe Motion Sickness* Yes No Ulcers* Yes No Taking Prescription Medication other than Birth Control* Yes No If yes to medication, please list: Over 45 and Family History of Heart Disease* Yes No Over 45 and smoke tobacco* Yes No Notes or Comments1. INFORMATIVA SUI RISCHI E RESPONSABILITA’E RELATIVA ACCETTAZIONE (EU Version) Si prega di leggere attentamente e compilare gli spazi lasciati in bianco prima di sottoscrivere La presente costituisce una dichiarazione volta a fornire informazioni sui rischi dell’immersione in apnea (skin diving) e dell’immersione con autorspiratore (scuba diving). La presente dichiarazione inoltre enuncia le ipotesi in cui i rischi connessi all’attività d’immersione sono da ritenersi a Suo esclusivo carico.* 2. La sottoscrizione di tale documento è richiesta a riprova del fatto che lo stesso è stato a Lei consegnato e da Lei compreso. E’ pertanto fondamentale che Lei legga attentamente il contenuto di tale dichiarazione prima di sottoscriverla, in caso di dubbi circa il contenuto della presente dichiarazione, La invitiamo a discuterne direttamente con il Suo istruttore. Nel caso di minorenni il presente modulo dovrà esser sottoscritto da un genitore, ovvero da un tutore.* 3. ATTENZIONE L’immersione in apnea (skin diving ) e quella con autorspiratore (scuba diving) presentano rischi intrinsechi che possano causare gravi lesioni o morte.L’immersione con aria compressa eo con miscele respiratorie denominate Nitrox e Trimix può comportare a titolo esemplificativo i seguenti rischi: possano insorgere malattia da decompression, embolia o altre complicazioni che possano richiedere cure in camera iperbarica.* 4. Le immersioni, necessarie per la preparazione e l’ottenimento dell’attestato, potranno essere condotta in un luogo lontano, sia per tempo che per distanza, da una camera iperbarica. L’immersione in apnea e con autorspiratore sono attività fisicamente faticose e il presente programma di immersione implica un grande sforzo fisico. E’ pertanto necessario fornire reali e veritiere informazioni sul proprio quadro medico ai professionisti/istruttori nonchè alla struttura che offre tale programma.* 5. ACCETTAZIONE DEL RISCHIO Io sottoscritto comprendo ed accetto che nè gli istruttori che gestiscono questo programma, nè la struttura presso cui questo programma viene svolto, nè UTD Scuba Diving, LLC, nè UTD Europe, nè UTD Italia, nè le loro società affiliate o controllate, nè alcuno dei loro rispettivi dipendenti, funzionari, agenti,o cessionary, possano in alcun modo essere ritenuti responsabili per l’eventuale morte, lesioni o altre perdite da me subite, che siano conseguenza della mia condotta ovvero per altri problemi derivanti da eventi o circostanze dovuti a mia negligenza eo colpa. In assenza di negligenza eo colpa o qualsivoglia altra violazione del dovere di diligenza da parte degli istruttori che gestiscono questo programma, nonchè della struttura presso cui tale programma è gestito, di UTD Scuba Diving, LLC, UTD Europe, UTD Italia e di parti tutti I soggetti sopra indicate comprendo e accetto che tutti I rischi connessi a tale programma sono a mio esclusivo carico.* Dichiaro di aver ricevuto questa dichiarazione e di averne letto e compreso integralmente I termini prima della sua sottoscrizione.* Digitally sign and agree by printing name below.* After printing, sign and date the printed form below.Consent By digitally submitting this document I accept its terms and conditions and I state that I am over 18 years of age.IF PARTICIPANT IS UNDER THE AGE OF 18:If the participant is under the age of 18, then the parent or guardian must PRINT AND SIGN this agreement and agree to be legally bound by it and furthermore be legally responsible for the minor participant, including being responsible for all damages, injury or death which may occur as a result of the minor’s participation in diving activities. The parent or guardian hereby agrees to be fully responsible to the “Released Parties” for any damage, injury or death caused by the minor, including actions brought by the minor, for any damages whatsoever.Signature of Parent or Guardian ___________________________________________________________ Signature of Parent or Guardian ___________________________________________________________ Date Δ
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