ITALIAN UTD Registration, Medical, and Waiver

ITALIAN – UTD Registration, Medical History Form, and Waiver (1)

Student Name*
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Student Gender*
- Male
- Female
Student Phone*
Student Mailing Address*
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Student's UTD Number (if known)
Choose Class*
If other class, please note here.
UTD Instructor*
UTD Instructor Email
UTD Dive Center*
Dive Center Email
Are you a certified diver?*
- Yes
- No
- Yes, but inactive
If yes, what agency?
If yes, what level?
If yes, approximately how many dives?
Please tell us a little about your diving background and why you are taking this course.
MEDICAL HISTORY SECTION. I understand that if I answer "yes" to any of the following questions I will need a health care provider's release prior to participating in all in-water sessions.*
- I understand
Date of Birth*
DD dash MM dash YYYY
Behavior Health Problems*
- Yes
- No
Claustrophobia*
- Yes
- No
Diabetes*
- Yes
- No
Epilepsy*
- Yes
- No
Agoraphobia*
- Yes
- No
Migraine Headaches*
- Yes
- No
Ear and Hearing Problems*
- Yes
- No
Trouble Equalizing Ear Pressure*
- Yes
- No
Sinus Problems*
- Yes
- No
Severe Hay Fever*
- Yes
- No
Heart Trouble*
- Yes
- No
High Blood Pressure*
- Yes
- No
Trouble Equalizing Ear Pressure*
- Yes
- No
Heart Surgery*
- Yes
- No
Asthma*
- Yes
- No
Bronchitis*
- Yes
- No
Tuberculosis*
- Yes
- No
Respiratory Problems*
- Yes
- No
Back Problems*
- Yes
- No
Back or Spinal Surgery*
- Yes
- No
Hernia*
- Yes
- No
Tuberculosis*
- Yes
- No
Recent Surgery*
- Yes
- No
Pregnancy or Suspect Pregnancy*
- Yes
- No
Severe Motion Sickness*
- Yes
- No
Serious Injury*
- Yes
- No
Hepatitis*
- Yes
- No
HIV Positive*
- Yes
- No
Drug Allergies*
- Yes
- No
Severe Motion Sickness*
- Yes
- No
Ulcers*
- Yes
- No
Taking Prescription Medication other than Birth Control*
- Yes
- No
If yes to medication, please list:
0 of 250 max characters
Over 45 and Family History of Heart Disease*
- Yes
- No
Over 45 and smoke tobacco*
- Yes
- No
Notes or Comments
1. INFORMATIVA SUI RISCHI E RESPONSABILITA’E RELATIVA ACCETTAZIONE (EU Version) Si prega di leggere attentamente e compilare gli spazi lasciati in bianco prima di sottoscrivere La presente costituisce una dichiarazione volta a fornire informazioni sui rischi dell’immersione in apnea (skin diving) e dell’immersione con autorspiratore (scuba diving). La presente dichiarazione inoltre enuncia le ipotesi in cui i rischi connessi all’attività d’immersione sono da ritenersi a Suo esclusivo carico.*
0 of 4 max characters
2. La sottoscrizione di tale documento è richiesta a riprova del fatto che lo stesso è stato a Lei consegnato e da Lei compreso. E’ pertanto fondamentale che Lei legga attentamente il contenuto di tale dichiarazione prima di sottoscriverla, in caso di dubbi circa il contenuto della presente dichiarazione, La invitiamo a discuterne direttamente con il Suo istruttore. Nel caso di minorenni il presente modulo dovrà esser sottoscritto da un genitore, ovvero da un tutore.*
0 of 4 max characters
3. ATTENZIONE L’immersione in apnea (skin diving ) e quella con autorspiratore (scuba diving) presentano rischi intrinsechi che possano causare gravi lesioni o morte.L’immersione con aria compressa eo con miscele respiratorie denominate Nitrox e Trimix può comportare a titolo esemplificativo i seguenti rischi: possano insorgere malattia da decompression, embolia o altre complicazioni che possano richiedere cure in camera iperbarica.*
0 of 4 max characters
4. Le immersioni, necessarie per la preparazione e l’ottenimento dell’attestato, potranno essere condotta in un luogo lontano, sia per tempo che per distanza, da una camera iperbarica. L’immersione in apnea e con autorspiratore sono attività fisicamente faticose e il presente programma di immersione implica un grande sforzo fisico. E’ pertanto necessario fornire reali e veritiere informazioni sul proprio quadro medico ai professionisti/istruttori nonchè alla struttura che offre tale programma.*
0 of 4 max characters
5. ACCETTAZIONE DEL RISCHIO Io sottoscritto comprendo ed accetto che nè gli istruttori che gestiscono questo programma, nè la struttura presso cui questo programma viene svolto, nè UTD Scuba Diving, LLC, nè UTD Europe, nè UTD Italia, nè le loro società affiliate o controllate, nè alcuno dei loro rispettivi dipendenti, funzionari, agenti,o cessionary, possano in alcun modo essere ritenuti responsabili per l’eventuale morte, lesioni o altre perdite da me subite, che siano conseguenza della mia condotta ovvero per altri problemi derivanti da eventi o circostanze dovuti a mia negligenza eo colpa. In assenza di negligenza eo colpa o qualsivoglia altra violazione del dovere di diligenza da parte degli istruttori che gestiscono questo programma, nonchè della struttura presso cui tale programma è gestito, di UTD Scuba Diving, LLC, UTD Europe, UTD Italia e di parti tutti I soggetti sopra indicate comprendo e accetto che tutti I rischi connessi a tale programma sono a mio esclusivo carico.*
0 of 4 max characters
Dichiaro di aver ricevuto questa dichiarazione e di averne letto e compreso integralmente I termini prima della sua sottoscrizione.*
0 of 4 max characters
Digitally sign and agree by printing name below.*
0 of 50 max characters
After printing, sign and date the printed form below.
Consent
By digitally submitting this document I accept its terms and conditions and I state that I am over 18 years of age.
IF PARTICIPANT IS UNDER THE AGE OF 18:
If the participant is under the age of 18, then the parent or guardian must PRINT AND SIGN this agreement and agree to be legally bound by it and furthermore be legally responsible for the minor participant, including being responsible for all damages, injury or death which may occur as a result of the minor’s participation in diving activities. The parent or guardian hereby agrees to be fully responsible to the “Released Parties” for any damage, injury or death caused by the minor, including actions brought by the minor, for any damages whatsoever.
Signature of Parent or Guardian
___________________________________________________________ Signature of Parent or Guardian ___________________________________________________________ Date

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